Transcript SCHEDA ISCRIZIONE

SCHEDA ISCRIZIONE
ARO_EC_17
Corso formativo ECM RES 179865 Ed. 1
Titolo
:
“PRINCIPI DI RADIOPROTEZIONE – D.Lgs. 187/2000 s.m.i.”
Sede
:
Data
:
Centro Congressi Hotel Europa - Latina
28 Gennaio 2017
Compilare tutti i campi ed inviare la scheda di iscrizione con copia del Bonifico Bancario a:
e-mail: [email protected]
fax: 0773 1761245
Saranno nulle le schede d’iscrizione senza copia del bonifico bancario
Cognome
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Nome
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Codice Fiscale ________________________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo
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Città
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Tel / Cel
_____________________________________________ E-mail __________________________________________________________________
Istituto / Ente appartenenza / Studio
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Quota di iscrizione
⧠ SOCIO ANDI € 60,00 iva inclusa
Modalità di pagamento
Bonifico Bancario
intestato a: ANDI LATINA IBAN IT 88 I 05104 14700 CC0140003011 Banca Popolare del Lazio
Filiale 2
di Latina Causale da inserire nel B/B: Cognome Nome iscritto e codice ARO_EC_17
Fatturazione - barrare
⧠ Azienda
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⧠ Cognome
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Indirizzo
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Città
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Codice Fiscale ___________________________________________________
Nome ______________________________________________________
Partita Iva ____________________________________________________
Con la compilazione della presente l’iscritto autorizza la società organizzatrice al trattamento dei dati personali secondo quanto
stabilito dalla legge 675/96 sulla tutela della privacy.
Data _________________________ Firma autografa leggibile ___________________________________________________