Transcript Scheda di iscrizione - Società Italiana di Colposcopia e Patologia

Scheda di iscrizione
XXXI CONGRESSO NAZIONALE SICPCV
Bari – Centro Congressi Hotel Parco dei Principi
Giovedì 1 e Venerdì 2 Dicembre 2016
Per avere diritto ai crediti è indispensabile:
 la presenza effettiva al 100% della durata complessiva dei lavori;
 almeno il 75% delle risposte corrette al questionario di valutazione dell’apprendimento;
 la compilazione della scheda di valutazione dell’Evento.
Cognome ................................................................................ Nome ........................................................................………….
C. F. (per ECM)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Professione ………………………………………………… Disciplina ……………….……………………….………………………
Attività svolta e luogo di lavoro ....................................................................................................................................…………
Compilare obbligatoriamente uno dei seguenti campi:
 Libero professionista
 Dipendente
 Convenzionato
 Privo di occupazione
Recapito personale
Via ...............................................................................................................................................................................…..…....
Cap ........................... Città .....................................................................................................................…….. Prov …...........
Tel ...................................... Cell ............................................ Fax ..................................................
E mail a cui inviare l’Attestato dei Crediti ECM ......................................................................................................................
Quota di iscrizione al Congresso
L’iscrizione al Congresso è di € 70,00 corrispondenti alla quota associativa annuale alla SICPCV.
L’iscrizione al Congresso è gratuita per i Soci in regola con il pagamento delle quote fino all’anno in corso.
È possibile regolarizzare la quota annuale o effettuare una nuova iscrizione anche in sede congressuale.
È possibile verificare la propria posizione associativa telefonando a: SICPCV sede di Roma tel 06 6868142 – 06
6875119, oppure a MEDIACOM Congressi Srl tel 059 551863
Socio SICPCV: I__I NO
I__I SI
Ultimo pagamento
___/____/___
La quota di iscrizione al Congresso non comprende i lunch di giovedì 01 e venerdì 02 dicembre 2016.
Il costo complessivo dei lunch è di € 44,00 IVA inclusa.
Il pagamento dei lunch si effettua collegandosi al sito www.mediacomcongressi.it ;
i relativi ticket saranno consegnati dalla segreteria in sede congressuale.
Quota di iscrizione sponsorizzata da
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Intestazione della ricevuta di pagamento che verrà emessa da SICPCV:
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Via ..........................................................................................................................................................................
Cap .................... Città ................................................................................................................... Prov ...............
PARTITA IVA
NO I__I
SI I__I
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Modalità di pagamento della quota associativa alla SICPCV
I___I BOLLETTINO POSTALE intestato a SICPCV Via dei
Soldati, 25 – 00186 Roma; Conto Corrente n. 34831008
(esempio di compilazione scaricabile dal sito
www.colposcopiaitaliana.it).
I___I BONIFICO BANCARIO: BPER, Filiale di Casinalbo
ABI 05387 - CAB 66780 – C/C 974322
IBAN: IT 62 F 05387 66780 000000974322
Intestazione del conto: S.I.C.P.C.V.. Seguirà regolare Ricevuta
dalla SICPCV
Conservare la Ricevuta del pagamento da esibire al momento dell’iscrizione
Modalità di iscrizione al Congresso on line: collegarsi al sito www.mediacomcongressi.it
Autorizzo Mediacom Congressi Srl ai sensi del decreto legislativo 30 Giugno 2003, N. 106 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,
al trattamento dei dati personali riportati sulla presente e all’utilizzo degli stessi per fini ECM (trasmissione alla Commissione Nazionale e
pubblicazione nella banca dati ECM)
Data ______/______/16
Firma ….….................................................................…………..…………………................……
Via Brescia, 5 - 41043 Casinalbo Mo Tel 059 551863 - E mail: [email protected]
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