Transcript SCHEDA DI ISCRIZIONE COGNOME NOME NATO/A A

SCHEDA DI ISCRIZIONE
6° CONVEGNO SOCIO-SCIENTIFICO A.S.P.E.C.
Salerno 26 Novembre 2016
Centro Congressi
“Grand Hotel Salerno”
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
NATO/A A _____________________________________________ IL _______________________
DOMICILIO:
CITTA’ ________________________ VIA _____________________________________ N° _______
TEL ________________________ E.MAIL ______________________________________________
CODICE FISCALE / P. IVA ____________________________________________________________
N° ORDINE PROFESSIONALE _________________________________________________________
AZIENDA DI PROVENIENZA _________________________________________________________
L’evento è rivolto a 50 medici chirurghi delle seguenti discipline
|__| Si richiede l’iscrizione al congresso sopra indicato
|__| Medico
Disciplina
|__| Cardiologia
|__| Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza
|__| Medicina Interna
|__| Medicina generale (medici di famiglia)
FIRMA
_______________________
L’iscrizione è gratuita ma obbligatoria de effettuarsi entro il 20 Novembre 2016