Transcript CONGRESSO INTERREGIONALE SICILIA - CALABRIA

CONGRESSO INTERREGIONALE
SICILIA - CALABRIA - PUGLIA
Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità (SIAMS)
21 - 22 Aprile 2017 - Plaza Hotel, Catania
Scheda Iscrizione
Inviare la presente con copia del bonifico o assegno a:
info@s am acong ressi.it o ppu re a l Fax: 09 0.68 113 18
Dati Personali
Cognome e Nome...............................................................................................................................................
Professione.............................................................Disciplina..........................................................................
Indirizzo...............................................................................................................................................................
Città..........................................................................................................Prov..............C.A.P............................
Cellulare...............................................E-mail.....................................................................................................
Quota Iscrizione Individuale
Costo
(IVA inclusa)
Barrare Descrizioni
Quota iscrizione Medico
€ 250,00
Quota iscrizione Medico socio SIE / SIAMS
€ 100,00
Quota iscrizione Specializzando
€ 80,00
Quota iscrizione Biologo
€ 150,00
Quota iscrizione Psicologo
€ 100,00
Quota iscrizione Infermiere
€ 60,00
Pernottamento notte del 21 Aprile camera DUS in BB
(sede congressuale o struttura walking distance)
€ 120,00
TOTALE
* L’iscrizione comprende: partecipazione al congresso, kit congressuale, attestato di partecipazione, attestato ECM, n° 2 coffee break,
n.1 snack lunch e n.1 colazione di lavoro
Modalità di Pagamento
Bonifico bancario intestato a:
SA.MA. Service & Congress
IBAN: IT 36H0306916503100000000861
Casuale: Iscrizione Congresso SIAMS CT + “Nome Cognome”
Fatturazione
Intestazione..........................................................................................................................................................
Indirizzo.................................................................................................................................................................
Città............................................................................................................Prov...............C.A.P............................
Telefono....................................................E-mail..................................................................................................
Codice Fiscale/P.IVA.............................................................................................................................................
Data ____________________
Firma_________________________________
* Legge 675/96, art. 11 sulla tutela dei dati personali:
ai sensi della legge suindicata, il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali per la gestione di comunicazioni
a carattere informativo e organizzativo. Il sottoscritto potrà in ogni momento esercitare i propri diritti, come dell’art. 13, ed opporsi al
trattamento dei propri dati custoditi presso la sede della ditta SA.MA. Service & Congress.
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