Transcript 27 Febbraio 2016 - Mondello - SA.MA. Service & Congress

VI Corso di Aggiornamento Interregionale SIE in
ENDOCRINOLOGIA CLINICA
Sicilia – Calabria
26 - 27 Febbraio 2016 - Mondello
Scheda Iscrizione
Inviare la presente con copia del bonifico o assegno a:
[email protected] oppure al Fax: 090.6811318
Dati Personali
Cognome e Nome......................................................................................................................
Professione.............................................................................................................................
Disciplina................................................................................................................................
Indirizzo.................................................................................................................................
Città...............................................................................Prov..............C.A.P............................
Cellulare...............................................E-mail..........................................................................
Dettagli Iscrizione
Descrizioni
Iscrizione Medico
Costo (IVA inclusa)
L’iscrizione comprende:
partecipazione al congresso, kit congressuale, attestato di partecipazione,
attestato ECM, n° 2 coffee break, n. 1 colazione di lavoro, n. 1 cena
Pernottamento del 26 Febbraio 2016 (Camera DUS in BB)
€ 150,00
TOTALE
€ 150,00
Modalità di Pagamento
bonifico bancario intestato a:
SA.MA. Service & Congress
IBAN: IT 36H0306916503100000000861
Casuale: Iscrizione Corso SIE MONDELLO +
“Nome Cognome”
assegno non trasferibile intestato a:
“SA.MA. Service & Congress” e da inviare a
SA.MA. Service & Congress – SS 114 Km 9,550
Galati Marina 98134 Messina
Fatturazione
Intestazione............................................................................................................................
Indirizzo.................................................................................................................................
Città...............................................................................Prov..............C.A.P............................
Telefono..............................................E-mail..........................................................................
Codice Fiscale/P.IVA.................................................................................................................
Data ____________________
Firma_________________________________
* Legge 675/96, art. 11 sulla tutela dei dati personali:
ai sensi della legge suindicata, il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali per la gestione
dicomunicazioni a carattere informativo e organizzativo. Il sottoscritto potrà in ogni momento esercitare i propri diritti, come
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