MODULO ISCRIZIONE TEST DAY 1 MARZO 2015

(Da formalizzare entro il 24 febbraio 2015) Il sottoscritto chiede che venga accettata l’iscrizione ai n.4 turni di prove cronometrate previste per il giorno 01.03.2015

CONDUTTORE

Nome e Cognome Luogo e data di nascita Indirizzo Città C. F./Partita IVA Nazionalità Telefono E-mail Licenza N. Con la vettura: Marca Fiches N. Cilindrata Scuderia Passaporto

AUTO

Tipo Allestimento (N,A.E1…) Classe

DICHIARA

• • di inviare la relativa quota di partecipazione all’evento di Euro

240,00 iva compresa

a mezzo bonifico bancario intestato a

SO.GE.S.A. s.r.l - Iban IT80 H06230 65760 0000 3535 2739 CASSA DI RISPARMIO DI PARMA E PIACENZA

. La ricevuta dell’avvenuto pagamento dovrà essere inoltrata all’indirizzo mail:

[email protected]

di versare l’importo di Euro

150,00

a titolo di acconto per l’iscrizione all’intero trofeo e/o a gare saltuarie promosse dalla ASD SUPER CUP tramite bonifico bancario intestato a

ASD SUPER CUP - Iban IT87 V08327 39390 0000 00016548

-

BCC DI ROMA ag. di Sacrofano (RM).

La ricevuta dell’avvenuto pagamento e copia del presente modulo debitamente compilato dovranno essere inviati all’indirizzo mail:

[email protected] Verranno accolte esclusivamente le iscrizioni corredate di entrambi i pagamenti.

Il sottoscritto firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi della Legge D.Lgs. n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge.

Data……………………………

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