Transcript modulo iscrizione gruppo

MODULO ISCRIZIONE SQUADRA
BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL – 3 DICEMBRE 2016
Il presente modulo va compilato in ogni sua parte e spedito via e-mail all’indirizzo [email protected] unitamente alle copie del certificato
medico e copia del bonifico bancario da effettuarsi entro il 28/11/2016 su IBAN : IT28C0707236622002000186938 - intestato a:
“BenMiVoglio ASD”- Causale: BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL 2016 – ISCRIZIONE “NUMERO ATLETI” - “NOME SQUADRA”. Allegare copie dei certificati
medici validi.
Nome e Cognome responsabile / referente:
Telefono/Cellulare responsabile / referente:
e-mail responsabile / referente:
Nome Ente Prom. Sport e/o Federazione
(FIDAL; UISP; CSEN, RUN CARD…):
Nome Società:
Elenco iscritti*
N.
Cognome:
Nome:
Data
Nascita
(gg/mm/aaaa)
Taglia
(S/M/L/XL)
Data Certificato
Medico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Per validare iscrizione e confermarla, dovrà essere INVIATA E/O CONSEGNATA UNA COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO. Essa può esser
consegnata al ritiro pettorali. Obbligatorio presentare copia del certificato medico (di qualsiasi tipo) che sarà conservato in segreteria per
ogni singolo atleta iscritto per validare l’iscrizione.
Quota Iscrizione: 15€ per atleta entro il 28 Novembre 2016
NOTA BENE: Chi non è in possesso di nessuna tessera, ma vuole avere una copertura assicurativa personale, potrà tesserarsi con la nostra
associazione BenMiVoglio ASD - Affiliata UISP - Registrazione CONI n. 239038 , al costo extra di 15 €. La tessera garantisce la copertura
assicurativa UISP. Il modulo da compilare e la tessera verranno consegnati presso il ritiro pettorali presente nella segreteria gara.
Bonifico totale di €______________effettuato in data: _____ / ______ /______
Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità e che parteciperò alla manifestazione di cui sopra con i requisiti prescritti dal regolamento, che accetto in
ogni sua parte, solo se sarò in condizioni di salute adeguate a sostenere una prova che prevede uno sforzo fisico intenso e prolungato. Mi assumo tutte le
responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente o indirettamente derivante dalla mia partecipazione all’evento, sollevando in tal senso
completamente la società organizzatrice, gli enti e le persone a qualsiasi titolo coinvolte nella manifestazione. Autorizzo inoltre la società organizzatrice a
conservare, utilizzare e comunicare agli altri enti / società coinvolti nella manifestazione stessa i miei dati, in conformità alle leggi in vigore sul trattamento
dei dati personali D.Lgs. 196/03 del 30/06/2003 “Tutela della persona e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”. Acconsento all’utilizzo
di fotografie e filmati, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione, per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario, senza remunerazione.
Luogo e Data:
Firma responsabile / referente:
INFORMAZIONI PAGAMENTO BONIFICO BANCARIO
IBAN : IT28C0707236622002000186938 - intestato a: “BenMiVoglio ASD”- Causale: BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL 2016
– ISCRIZIONE “NUMERO ATLETI” - “NOME SQUADRA”
www.grandieventisportivi.com – [email protected]
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