Transcript Modulo Iscrizione
MODULO ISCRIZIONE ATLETA BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL
–
3 DICEMBRE 2016
Il presente modulo va compilato in ogni sua parte e spedito via e mail all’indirizzo [email protected]
unitamente a copia del certificato medico e copia del
bonifico bancario da effettuarsi entro il 28/11/2016
su
IBAN : IT28C0707236622002000186938
- intestato a: “ BenMiVoglio ASD ” - Causale: BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL 2016 – ISCRIZIONE “NOME E COGNOME ATLETA” - “NOME SQUADRA” . Allegare copia del certificato medico valido.
Nome: Cognome: Indirizzo: Città: C.A.P. Provincia: Nato a: il: Telefono/Cellulare: e-mail: Nome Ente Prom. Sport e/o Federazione (FIDAL; UISP; CSEN, RUN CARD …) : N. Tessera: Nome Società: Non Tesserato *Per validare iscrizione e confermarla, dovrà essere INVIATA E/O CONSEGNATA UNA COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO. Essa può esser consegnata al ritiro pettorali. Obbligatorio presentare copia del certificato medico (di qualsiasi tipo) che sarà conservato in segreteria per ogni singolo atleta iscritto per validare l’iscrizione.
Quota Iscrizione*: INDIVIDUALE BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL - 16km / 500D+ Fino al 28 Novembre 2016 15€
*Chi non è in possesso di nessuna tessera, ma vuole avere una copertura assicurativa personale, potrà tesserarsi con la nostra associazione BenMiVoglio ASD - Affiliata UISP - Registrazione CONI n. 239038 , al costo extra di 15 €. La tessera garantisce la copertura assicurativa UISP. Il modulo da co mpilare e la tessera verranno consegnati presso il ritiro pettorali presente nella segreteria gara.
NON TESSERATO – COPERTURA ASSICURATIVA UISP Fino al 28 Novembre 2016 15€
Bonifico totale di €_________ _____effettuato in data: _____ / ______ /______
Data Scadenza Certificato Medico Agonistico* : Codice Fiscale: Taglia (S/M/L/XL):
Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità e che parteciperò alla manifestazione di cui sopra con i requisiti prescritti dal regolamento, che accetto in ogni sua parte, solo se sarò in condizioni di salute adeguate a sostenere una prova che prevede uno sforzo fisico intenso e prolungato. Mi assumo tutte le responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente o indirettamente derivante dalla mia partecipazione al l’evento, sollevando in tal senso completamente la società organizzatrice, gli enti e le persone a qualsiasi titolo coinvolte nella manifestazione. Autorizzo inoltre la società organizzatrice a conservare, utilizzare e comunicare agli altri enti / società coinvolti nella manifestazione stessa i miei dati, in conformità alle leggi in vigore sul trattamento dei dati personali D.Lgs. 196/03 del 30/06/2003 “Tutela della persona e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”. Acconsento all’utilizzo di fotografie e filmati, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione, per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario, senza remunerazione.
Luogo e Data: Firma:
INFORMAZIONI PAGAMENTO BONIFICO BANCARIO IBAN : IT28C0707236622002000186938 - intestato a: “BenMiVoglio ASD” - Causale: BOLOGNA CITY NIGHT TRAIL 2016 – ISCRIZIONE “NOME E COGNOME ATLETA” - “NOME SQUADRA”
www.grandieventisportivi.com
Pagine: 1/1