Transcript Modulo di iscrizione (clicca per scaricarlo)

ISCRIZIONE TRAIL DEGLI EROI 2 OTTOBRE 2016
Nome: ____________________________
Cognome: ____________________________
Sesso:
Data di nascita: _______________________
Maschio
Femmina
Indirizzo di residenza: _______________________________________________________
CAP: __________ Città: ______________________________ Provincia: ____________
Società d'appartenenza: ______________________________________________________
Numero di cellulare usato in gara: ______________________________________________
Email (verificare che sia corretta): _______________________________________________
Iscrizione alla gara:
Trail degli Eroi 46 km (42,00 €)
Pasta party Sabato sera (7 €):
Sì
No
Dichiaro di aver preso visione del regolamento che regola il trail
Allego pagamento, liberatoria e certificato medico in corso di validità alla data del Trail
Data
Firma
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RICEVUTA PER L'ATLETA
Nome e cognome: ____________________________________________
Gara: _____________________________________
Data
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Firma
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