Transcript 1 - Green Devils Team

MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2017 - DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
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Dati Anagrafici
Cognome:_______________________________________________________ Nome:______________________________________
Luogo di Nascita: ___________________________________
Data di Nascita:___________________________________
(Prov. di ___________ )
Residente in Via: ______________________________________________________
Città:
2
ISCRIZIONE
Taglie
Kit Strada/Mtb
Email:________________________________________________________
SI / NO
ACCESSORI
Prodotto
Tg.
Prezzo
1 maglia estiva
Casco Mojito Team
€ 90,00
1 pantaloncino estivo
Occhiali Team Sebè
€ 70,00
Calzini SIXS Team
€.18,00 (due paia)
Manicotti Team
€ 23,00
Gambali Team
€ 32,00
Smanicato Event
€ 50,00
Maglia Maniche L.
€ 43,00
Tessera FCI
Entro 1/3/17
CAP:______________
______________________________________Codice Fiscale________________________________________________
Cellulare:____________________________________
Entro 18/12/17
n°______________
€ 135,00
€ 145,00
Totale
richiedo la spedizione del kit scelto con Corriere GLS + €.10,00
Se preferisci, puoi versare il 50% del contributo alla consegna del modulo e il restante 50% alla cosenga del kit prescelto.
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Documentazione richiesta
Certificato Medico: di sana e robusta costituzione per il cicloturista - Per attività sportiva agonistica per l'amatore . Entrambi devono avere la
copertura dell'anno solare 2017.
Fototessera in formato digitale da inviare a [email protected]
Contributo di iscrizione in contanti presso i punti affiliati oppure tramite bonifico bancario intestato a asd Green Devils Team Codice Iban
IT87C0508037100CC0450629298
Da consegnare, eventualmente presso i seguenti punti affiliati o via e-mail: [email protected]
BICISCOUT.IT, Via Garibaldi,12 - Sasso Marconi oppure presso OTTICA VISION, Bazzano, Via Matteotti, 6
Dichiaro di aver preso visione del regolamento interno rivolto ai settori amatoriali e dello statuto societario e dichiaro di accettarli, impegnandomi a rispettarli in ogni sua parte.
Preso atto dell'informativa ricevuta in data odierna, acconsento, ai sensi degli articoli 11, 20, 22, 24 e 28 della legge 31 Dicembre 1996, n° 675, al trattamento e alla comunicazione dei miei dati
personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa, nei limiti di cui alla stessa e, in specifico, a quelli relativi ai dati sensibili, nonché alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati nella
informativa. Resta inteso che tale consenso è condizionato al rispetto della vigente normativa e relativo ai contenuti dell'informativa di cui sopra.
Mi impegno a non assumere sostanze anabolizzanti e/o dopanti o farmaci vietati dalle norme e regolamenti sportivi esonerando, sin d'ora, l’”asd Green Devils Team” da qualsiasi responsabilità civile,
penale o di giustizia sportiva.
Data, _____/______/201___
asd Green Devils Team, Via Matteotti, 11, 40037 Sasso Marconi (BO) - www.greendevilsteam.it - [email protected] - cell: 328.89.86.036