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Associazione Infermieri di Sala Operatoria ed Area Chirurgica
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Il Sottoscritto:
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo (via)
n. civico
CAP
Città
Provincia
Cellulare
email
Laurea Inf.
Diploma Inf.
Anno
Univ. di
Master
Si
No
In
Laurea Specialistica
Si
No
Univ.
Codice Fiscsale
Dip. Pubblico
Libero Prof.
C.dc. privata
Altro
Sei interessato a collaborare con il direttivo AISO in attività tecnico scientifiche
Si
No
se Si, quali
Fa DOMANDA di iscrizione all’Associazione A.I.S.O. per l’anno 2016
Data
Firma
pagamento a mezzo bonifico bancario su C.C. intestato a
Associazione A.I.S.O. via Gramsci, 20 - 62018 Porto Potenza Picena (MC)
Banca Marche Filiale 016 Civitanova Marche ag. 3
IBAN IT19 O 060 5568 8740 0000 000 4961
NB: il quarto carattere che compare in IBAN è la lettera “O” e non il numero “0”
specificare in causale il nome del partecipante se diverso dall’ordinante del Bonifico Bancario
Allegare alla richiesta la ricevuta bonifico bancario di € 25,00
ed inviare tutto al fax o alla mail riportati di seguito:
Fax 071 915085 mail: [email protected]
SCHEDA DI ISCRIZIONE
1° congresso interregionale Centro Italia A.I.S.O.
Centro Congressi Hotel Smeraldo - S. Benedetto del Tronto
L’Infermiere di Sala Operatoria
tra competenze, responsabilità e formazione
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Indirizzo
C.A.P.
Città
Prov.
Tel.Cell.
email
Professione
quota iscrizione - dati obbligatori del partecipante
Socio A.I.S.O. 2016
iscrizione gratuita
Non Socio A.I.S.O.
iscrizione A.I.S.O. 2016 + iscrizione congresso € 50,00
Iscrizione congresso
€ 50,00
La quota comprende IVA al 22 % , Kit congressuale, coffee break e light lunch del giorno 11 giugno 2016
pagamento a mezzo bonifico bancario su C.C. intestato a Associazione
A.I.S.O. via Gramsci, 20 - 62018 Porto Potenza Picena (MC)
Banca Marche Filiale 016 Civitanova Marche ag. 3
IBAN IT19 O 060 5568 8740 0000 000 4961
NB: il quarto carattere che compare in IBAN è la lettera “O” e non il numero “0”
specificare in causale il nome del partecipante se diverso dall’ordinante del Bonifico
Bancario
dati per la fatturazione – compilazione obbligatoria
Nome e Cognome/Ragione Sociale
Indirizzo
C.A.P.
Città
Prov.
C.F. / P. IVA
email per invio fattura
Si autorizza con la presente alla pubblicazione di fotografie effettuate durante le giornate congressuali Informativa ex
D. Lgs. N. 196/03. I dati personali raccolti nella presente occasione saranno oggetto di trattamento informatico e
manuale, al fine di documentare la partecipazione a convegni, eventi, meeting, manifestazioni in genere organizzati da
AISO e a trattamenti derivanti da obblighi di legge. La firma apposta sulla “scheda di iscrizione” costituisce presa d’ atto
della presente informativa e dei diritti di cui sopra e consente il trattamento dei dati personali e la loro comunicazione per
le finalità sopra indicate
Data
Firma