Transcript Iscrizione ctg

The Compression Therapy study Group
Colle Val d’Elsa (Siena), Loc. Belvedere 99 c/o Studio Medico Associato Angiomedica
MODULO DI ISCRIZIONE
Cognome
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Data nascita
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N° iscrizione all’ Albo e Provincia (dove applicabile)
Struttura
CF
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Telefono
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Cellulare
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Email ___________________________________________________________________________________
Residenza
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Città
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Anno di Laurea _____________
oppure
Università _________________________________________________
Anno di Diploma _________________
Specializzazione:
Anno
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Università _________________________________________________
Anno
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Università _________________________________________________
Masters o Corsi di Perfezionamento
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Area di interesse (indicare):
⃝ Vascolare (flebo-linfopatie)
⃝ Vulnologia (ulcere cutanee)
⃝ Taping e Neurotaping
⃝ Motoria
⃝ Altro ____________________________________________________________________________________
Si richiede iscrizione al CTG per l’area (indicare):
⃝ Medico Specialista in Fisiatria o Medicina Riabilitativa
⃝ Fisioterapista
⃝ Medicina Sportiva
Firma ______________________________________________________________