Transcript Scheda Iscrizione CORSO 27 maggio 2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO
IL PRONTO SOCCORSO E LA GIURISPRUDENZA
MESSINA, 27 Maggio 2016 Sede: Aula Magna - Centro C ong ressi - AOU Policlinico “G. Martino” SCRIVERE STAMPATELLO
Cognome ___________________________________ Nome ______________________________ Nato a _________________________________________________ il _______________________ Cod. Fiscale: ____________________________________ N. Iscriz.Ordine ___________________ Professione ______________________________________________________________________ Disciplina _______________________________________________________________________ Residente in Via _______________________________________________________ n. ________ Comune _______________________________________ Prov. _______ C.a.p.
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Tel. _________________________________ Cell. ______________________________________ E-mail __________________________________________________________________________
Socio A.S.M.U.: SI NO
DATA _____________________ FIRMA
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La compilazione parziale o illeggibile della scheda di iscrizione comporterà la mancata assegnazione dei crediti DA INVIARE ENTRO IL 20 MAGGIO 2016 alla Segreteria Organizzativa
Sede legale: Via Pizzo Carano, 9 San Cataldo (CL) - Legale rappresentante: Dott.ssa Daniela La Russa Cell. 339.2424474
Collegandosi al sito: www.fullcongress.it Tramite e-mail: [email protected]
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