SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO

IL PRONTO SOCCORSO E LA GIURISPRUDENZA

MESSINA, 27 Maggio 2016 Sede: Aula Magna - Centro C ong ressi - AOU Policlinico “G. Martino” SCRIVERE STAMPATELLO

Cognome ___________________________________ Nome ______________________________ Nato a _________________________________________________ il _______________________ Cod. Fiscale: ____________________________________ N. Iscriz.Ordine ___________________ Professione ______________________________________________________________________ Disciplina _______________________________________________________________________ Residente in Via _______________________________________________________ n. ________ Comune _______________________________________ Prov. _______ C.a.p.

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Tel. _________________________________ Cell. ______________________________________ E-mail __________________________________________________________________________

Socio A.S.M.U.: SI NO

DATA _____________________ FIRMA

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La compilazione parziale o illeggibile della scheda di iscrizione comporterà la mancata assegnazione dei crediti DA INVIARE ENTRO IL 20 MAGGIO 2016 alla Segreteria Organizzativa

Sede legale: Via Pizzo Carano, 9 San Cataldo (CL) - Legale rappresentante: Dott.ssa Daniela La Russa Cell. 339.2424474

Collegandosi al sito: www.fullcongress.it Tramite e-mail: [email protected]

LEGGE N. 196/03 I suoi dati forniti all'atto dell'iscrizione saranno trattati esclusivamente dalla Fullcongress Eventi & Congressi per tutti gli usi consentiti dalla Legge.