Transcript Scheda d`iscrizione

Convegno “ARMONIZZAZIONE RIABILITATIVA DELLA DISLESSIA”
Aula Magna della Clinica Oculistica Universitaria Ospedale Oftalmico di Torino
21 Ottobre 2016
Scheda di iscrizione
Cognome ________________________________________________ Nome ________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________________________
CAP ___________________ Città ________________________________________________________ Prov. ______________
Cell. __________________________ Email. _________________________________@________________________________
Apertura iscrizioni il 12 settembre 2016
ENTRO IL 14 OTTOBRE 2016
DOPO IL 14 OTTOBRE 2016
Ortottista
Logopedista
€ 25,00 IVA inclusa
€ 60 IVA inclusa
Neuropsicomotricista
Medico
Studenti Ortottisti
gratuito (entro il limite dei 10
posti disponibili)
gratuito (entro il limite dei 10 posti
disponibili)
Il Corso prevede crediti ECM per:
Ortottisti Assistenti di Oftalmologia, Logopedisti, Neuropsicomotricisti, Medici
L'iscrizione dà diritto a: partecipazione ai lavori, attestato di partecipazione, crediti ECM, coffee break. Le quote d’iscrizione versate
saranno rimborsate, epurate dalle spese, inviando richiesta formale entro il 18 ottobre 2016_a [email protected];
successivamente non sarà dovuto nessun rimborso.
Dati per fatturazione: almeno una opzione è obbligatoria
Fattura intestata a me stesso/a C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fattura intestata ad Azienda Privata - dati per fatturazione:
Ragione Sociale __________________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________
CAP ______________ CITTA’ ___________________ P. IVA _______________________________________
Fattura intestata ad Azienda Pubblica – dati per il pagamento e la fatturazione:
Ragione Sociale __________________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________
CAP ______________ CITTA’ ___________________ P. IVA _______________________________________
CODICE UNIVOCO AZIENDALE _ _ _ _ _ _ MAIL (pec) _____________________________________________
Trasmetto la cifra per mezzo:
ASSEGNO BANCARIO O CIRCOLARE intestato a: Centro Organizzazione Congressi
N°_______________________Banca__________________________________________________________
BONIFICO BANCARIO intestato a : Centro Organizzazione Congressi
Banca: Monte dei Paschi di Siena - IBAN: IT 04 K 01030 82591 000061119690
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del (Decreto Legislativo) DL n°196 del 30 Giugno 2003
Data________________ Firma________________________________________________________________
da inviare a: Centro Organizzazione Congressi - fax: 0942.24251 - e-mail: [email protected]
L’iscrizione al Corso deve considerarsi tacitamente accettata salvo nostro avviso contrario