Transcript scheda iscrizione (1)

CURE PRIMARIE, OFFERTA DI SERVIZI SANITARI PER LA PERSONA E LA
COMUNITA’: UN CONFRONTO INTERNAZIONALE
MODELLI ASSISTENZIALI E GESTIONALI INNOVATIVI.
RAPPORTO DI FIDUCIA E MEDICINA DI INIZIATIVA: PREVENZIONE E
PATOLOGIE CRONICHE
Milano, 16 gennaio 2016
Palazzo Lombardia, Auditorium Testori
SCHEDA DI ISCRIZIONE
SI PREGA DI COMPILARE TUTTE LE PARTI IN STAMPATELLO
COGNOME ______________________________ NOME__________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA________________________________________________________________
CODICE FISCALE_________________________________________________________________________
TEL./CELL_________________________ E-MAIL _______________________________________________
QUALIFICA______________________________________________________________________________
SOCIETA’, ASSOCIAZIONE, AZIENDA DI APPARTENENZA_______________________________________
INDIRIZZO (luogo di lavoro) ____________________________________________________________________
CAP_______ CITTÀ_______________________________PROV____________________________________
Iscrizione
L’iscrizione al corso è gratuita ed obbligatoria entro il 12 gennaio 2016.
Modalità
È possibile iscriversi al corso compilando la presente scheda ed inviandola via fax al numero 055-7954280 o per e-mail
all’indirizzo: [email protected].
Le iscrizioni saranno accettate fino ad esaurimento dei posti disponibili e previa ricezione di conferma via e-mail da parte della
Segreteria Organizzativa.
Il corso è rivolto ai partecipanti al master Must, a chi opera nel servizio sanitario e a chi lo supporta.
□ Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del DLGS 196/2003 sulla privacy e successive modifiche.I dati saranno trattati, anche con modalità
informatizzate, da Regia Congressi con sede in Via Cesalpino 5/B 50134 Firenze, nella sua qualità di titolare del trattamento al fine di essere inseriti nella banca
dati ed utilizzati per l’invio gratuito di documentazione su altri convegni o iniziative di Regia Congressi. I dati saranno comunicati a soggetti terzi solo al fine di
adempiere agli aspetti organizzativi e di natura economica del corso
FIRMA (leggibile)
________________________________