Transcript BLSD - uil fpl salerno

Training Site UIL FPL
secondo linee guida American Heart Association
Corso esecutore BLSD
ADULTO - PEDIATRICO
Con la presente, il/la sottoscritto/a
COGNOME____________________________________ NOME ___________________________________
CODICE FISCALE _________________________________________________________________________
NATO/A IL __________________A ___________________________________________ PROV. ( ______ )
RESIDENTE A____________________ VIA _________________________ N. ______ CAP _____________
TELEFONO ____________________CELLULARE __________________ E MAIL _______________________
( Obbligatoria )
PROFESSIONE_________________________________
( Obbligatorio )
DATORE DI LAVORO___________________________ LUOGO DI LAVORO _________________________
CHIEDE
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DI ESSERE ISCRITTO AL CORSO BLS – D AHA DEL 3 E 4 NOVEMBRE 2016;
DI ACCEDERE ALLA FAD PER L’ACQUISIZIONE DEI CREDITI ECM N.20+30 PER L’ANNO ⃝ 2016 O PER L’ANNO ⃝ 2017
( BARRARE L’ANNO INTERESSATO).
COMPARTECIPAZIONE ALLE SPESE EURO 35 ( TRENTACINQUE/00) DA VERSARE ENTRO CINQUE GIORNI DALL’ISCRIZIONE E
COMPRENDE:
ISCRIZIONE REGISTRO 118 REGIONALE; ATTESTATO RICONOSCIUTO A LIVELLO NAZIONALE E INTERNAZIONALE; TITOLO VALIDO
PER CONCORSI NAZIONALI-PUBBLICI-FORZE ARMATE E STRUTTURE SPORTIVE PUBBLICHE E PRIVATE ( Decreto Balduzzi);
RILASCIO CREDITI ECM; kit d’intervento ( POCKET MASK ) E MANUALE DIDATTICO AHA E COFFEE-BREAK.
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LA DOMANDA DI ISCRIZIONE VA DEBITAMENTE COMPILATA E INVIATA A MEZZO EMAIL AL SEGUENTE INDIRIZZO:
[email protected] ;
PER INFORMAZIONI CONTATTARE LA SEGRETERIA TERRITORIALE LORENZO CONTE CELL.3478175007
IL CORSO SI SVOLGERA’ PRESSO I LOCALI DELLA SEGRETERIA TERRITORIALE : via Lucio Petrone, 33 SALERNO
Data _______________________
Firma ____________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY I dati forniti con il presente modulo saranno trattati ai sensi della Legge 675/96. Si dichiara inoltre di
aver preso visione della nota informativa, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 del Codice in materia di Protezione dei dati personali, consultabile
sul sito www.garanteprivacy.it, per la quale :
presto il mio consenso
nego il mio consenso
Firma ______________________________