Transcript Zorgbemiddeling - Inloggen Mijn Nedasco

Aanvraag zorgbemiddeling
Gegevens verzekerde:
Naam + voorletter(s)
Adres
Postcode / plaats
Telefoonnummer/e-mail
Geboortedatum
Geslacht
BSN / Sofinummer
Naam Volmacht
Zorgbemiddeling voor:
Naam ziekenhuis
Plaats
Specialisme
Naam specialist
Op wachtlijst geplaatst per
Onderzoek / behandeling
Betreft:
Polikliniekbezoek
Dagbehandeling
Ziekenhuis opname
:
:
:
:
:
:
:
Polisnummer:
:
:
:
:
:
:
Vermoedelijke behandelingsdatum:
:
:
:
Bent u al eerder
geopereerd voor deze
aandoening?
Bent u verder gezond?
Heeft u extreem
overgewicht?
Met welke klachten bent u
onder behandeling
/doorverwezen?
:
Mogelijkheid ander
ziekenhuis? (ja of nee
invullen)
Bent u bereid te reizen en
hoe lang / hoe ver?
Bent u bereid naar het
buitenland te gaan? (ja of
nee invullen)
:
:
:
:
:
Toelichting:
Aanvraagformulier per e-mail naar: [email protected]
Wij verzoeken u dit in een WORD-bestand aan te leveren.
N1.1.
Aanvraag zorgbemiddeling 2016