Transcript Ziek- en herstelmelding voor uw WIA en WGA verzekering

Ziek- en herstelmelding voor uw WIA en WGA verzekering
In te vullen door de werkgever met een ondertekening van de werknemer
Naam tussenpersoon ___________________________________________________________________________________
Kantoornaam __________________________________________________________________________________________
Tussenpersoonnummer _________________________________________________________________________________
Betreft module*
O
WGA Hiaatverzekering Uitgebreid
O
WIA Excedentverzekering tot maximum SV-loon
O
WIA Excedentverzekering boven maximum SV-loon
O
WIA Bodemverzekering
Polisnummer ________________________________
Polisnummer ________________________________
Polisnummer ________________________________
Polisnummer ________________________________
*Wij nemen alleen volledig ingevulde formulieren in behandeling. Kruist u aan wat van toepassing is.
1. Verzekeringnemer
Naam _______________________________________________________________________ O Man
O Vrouw
Adres _______________________________________________________________________________________________
Postcode
________________________________________________________________________________________
Woonplaats ________________________________________________________________________________________
Geboortedatum
____________________________
Geboorteplaats
________________________
Telefoonnummer Vast ____________________________
Mobiel
________________________
Rekeningnummer
_________________________________________________________________________________
2. Verzekerde
Naam ________________________________________________________________________ O Man
O Vrouw
Adres _______________________________________________________________________________________________
Postcode
________________________________________________________________________________________
Woonplaats ________________________________________________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________
Geboorteplaats
________________________
Telefoonnummer Vast _____________________________
Mobiel
________________________
Rekeningnummer
_________________________________________________________________________________
Burgerlijke staat
_________________________________________________________________________________
Nationaliteit
_________________________________________________________________________________
BSN-nummer
_________________________________________________________________________________
3. Vragen aan verzekerde
Sinds welke dag bent u ziek? (1e verzuimdag) __________________________________________________________
Per welke datum bent u weer, gedeeltelijk, hersteld gemeld? ___________________________________________
Wat is het werkhervattingpercentage op deze datum? _________________________________________________
Welk beroep oefende u uit ten tijde van het ontstaan van de arbeidsongeschiktheid?
_______________________________________________________________________________________________________
Sinds wanneer oefent u dit beroep uit? _________________________________________________________________
Heeft u ooit een ander beroep uitgeoefend?
O Nee
O Ja
Zo ja, welk beroep______________________________________________________________________________________
Bent u geheel of gedeeltelijk in loondienst?
O Geheel
O Gedeeltelijk
Naam werkgever _____________________________________________________________________________________
Adres werkgever ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Wat is uw gemiddelde arbeidstijd per week tijdens normale omstandigheden?
__________ uur per week
N 2.1
Ziekte- en herstelformulier 1
Ziek- en herstelmelding voor uw WIA en WGA verzekering
Bent u elders voor arbeidsongeschiktheid, ongevallen of ziekengeld verzekerd?
O Nee
O Ja, verzekerd bedrag
______________________________________________________
Maatschappij _________________________________________________________________________________________
Polisnummer _________________________________________________________________________________________
Waarop kunt u aanspraak maken?
O ZW
O WIA / IVA
O WIA / WGA
Heeft u al eens een uitkering ontvangen?
Zo ja, welke?
O WAO
O WW
(Stuurt u alstublieft een kopie van de beschikking mee)
O Nee
O ZW
O Ja
O WIA/IVA
Ontvangt u op dit moment een uitkering van Nedasco?
Heeft u al eens een uitkering ontvangen van Nedasco?
O Nee
O Nee
O Ja, schadenummer _______________
O Ja, schadenummer _______________
O WIA/WGA
Plaats___________________________________________________Datum_________________________________________
Handtekening verzekerde
Handtekening verzekeringnemer
________________________________
________________________________
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen
Nedasco voor het aangaan van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor
statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid
kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie
voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement, dat hier van toepassing is.
N 2.1
Ziekte- en herstelformulier 2