Transcript AAnvrAAgformulier Present AevitAe

Aevitae Corporate Care Desk
Postbus 2705
6401 DE Heerlen
T +31 45 8506510
F +31 45 5739611
[email protected]
Aanvraagformulier Present Aevitae
1 Gegevens aanvrager
Naam werkgever:
Straatnaam:
-
Postcode:
Plaats:
Naam contactpersoon:
Man
Telefoonnummer:
HR manager:
Toevoeging: Huisnummer:
Vrouw
E-mailadres:
Locatie:
Datum aanvraag:
-
-
Polisnummer Present:
Dossiernummer (in te vullen door de werkgeversdesk):
2 Arbodienst
Naam arbodienst:
Telefoonnummer:
Naam bedrijfsarts:
Telefoonnummer:
E-mail: Bedrijfsarts al ingeschakeld
Ja
Nee
Hebt u een verzuim-/inkomens-
verzekering bij Achmea
Nee
Ja, polisnummer
3 Gegevens medewerker (bij groep alleen groepsgrootte opgeven)*
Naam:
Straatnaam:
-
Postcode:
Geboortedatum:
Toevoeging:
Huisnummer:
-
-
Plaats:
Man
Vrouw
Telefoonnummer privé:
06-nummer:
Telefoonnummer werk:
E-mailadres:
Is er sprake van verzuim:
Ja
NeeEerste verzuimdag:
BSN:
-
-
Zorgverzekeraar:
Polisnummer zorgverzekering: 6189C-13-07
* Indien groepsinterventie: groepsgrootte:
Burgerservicenummer:
4 Diensten uit Present
Analyse
PreventieKompas Online gezondheidscheck
Werkvermogensonderzoek Online vragenlijst Your Vitality Score
Basis health Check Fysiotherapeuthisch bewegingsonderzoek*
HRV (Hart Ritme Variabiliteit) meting* Fietstest*
Longfunctiemeting* * deze onderdelen kunnen uitsluitend aanvullend op de basis health Check worden ingezet.
Coaching en begeleiding
Bedrijfstraining Arbobeleid en Verzuimbeheersing (voor leidinggevenden)
Bedrijfstraining Gezondheidsmanagement (voor leidinggevenden)
Bedrijfstraining Omgaan met agressie (voor werknemers en leidinggevenden)
Leefstijltraining Leven in Balans
Trainingen/workshops voor leidinggevenden en HR-adviseurs
Thema beweging
Sport- en Beweegscan
Workshops en clinics beweging
Aikido
Basketball
Disc Golf
Duiken
Fietsen
Golf
Hardlopen Hockey
Klimmen
Kruisboogschieten
Mountainbiken
Nordic Walking
Roeien
Rolstoelsporten
Schaatsen
Skaten Squash
Tafeltennis
Tennis
Vechtsport
Volleybal
Wandelen
Zwemmen
Thema voeding
Actief aan de slag (ook voor ploegendienst) Actief met Over Gewicht basis - voor mensen met een BMI >30 Actief met Over Gewicht intensief - voor mensen met een BMI >30 Leefstijlgesprek Over Gewicht - voor mensen met een BMI > 30 Lekker gezond (ook voor ploegendienst) Online voedingsconsult Voedingsadvies voor bedrijfsrestaurant Workshop Eetpatroon en ploegendienst
Workshop Gezonde voeding in de hoofdrol
Workshop Voeding, jouw brandstof
Workshop Voeding en onregelmatig werk
Workshop Leef ik gezond?
Weer op gewicht (ook voor ploegendienst)
Workshop Healthy lunchbreak
Thema mentaal/emotioneel
Alcohol op het werk Bewust omgaan met alcohol
Vroegsignalering van alcoholproblemen
Workshop Werk en gezin (mythen, beelden en dromen
Stoppen met roken
Workshop Werk en ouderschap
(spitsuur op werk en thuis)
Workshop Gezond Slapen
Interventies
Bedrijfsmaatschappelijk werk
reden:
Beschermingsmiddelen (standaard)
Beeldschermbril
Preventieve training rugklachten en CANS/RSI
Opstartvergoeding Gezondheidsmanagement
Online verzuimbegeleiding
Training Preventie van uitval
Gehoorbescherming
Veiligheidsbril
Beschermingsmiddelen op maat:
Fysiotherapie op de werkplek(maatwerk op bedrijfsniveau)
Griepprik
Mediation bij arbeidsconflict Psychologische zorg Voorkeur zorgaanbieder
Stoelmassage Thuishulp in acute fase
Traumaopvang
Werkplekonderzoek en advies
Zorgbemiddeling (zie punt 6)
Aangepaste autostoel
Online coaching op het gebied van BRAVO
Re-integratie – weer snel aan het werk
Re-integratieprogramma's:
Gedragsmatige fysieke training sWitch-Traject Achmea Arbeidsmodule
Arbeidsdeskundig advies bij re-integratie Begeleidingstraject Terug naar het Werk Vervoerskosten van en naar werk Privéchauffeur (in eigen auto) Taxi
Actief Werken aan Herstel
IFW (Individuele Workhardening Training)
Achmea Energy Challenge*
Basisprogramma
Workshops Achmea Energy Challenge*
Actief ontspannen Het nieuwe gezonde werken Aikido Het nieuwe werken voor leidinggevenden Energy Food Meditatie als ontspanningsvorm
Grip op Vitaliteit Mindfulness * deze workshops zijn ook los van de Energy Challenge af te nemen.
Omgaan met onzekerheid
Werk-privé balans
Werken vanuit veerkracht
Yoga
5 Overige interventies
6 Gegevens ten behoeve van zorgbemiddeling
Naam specialist:
Specialisme:
-
Datum consult:
Vermoedelijke OK-datum:
Hartklachten: Ja
-
Naam ziekenhuis:
-
-
Nee
Op wachtlijst sinds:
Diabetes:
Ja
Nee Lengte:
-
Gewicht:
Medicijnen: Röntgenfoto's/MRI-scan aanwezig:
Ja
Nee Is bereid om naar ander ziekenhuis te gaan:
7 Algemene toelichting/opmerkingen
Vul dit formulier in, en mail het naar [email protected]
Voor vragen kunt u bellen naar (045) 850 65 10
Ja
Nee