Transcript MSVT formulier - Eurocept Homecare

UITVOERINGSVERZOEK
Tot het medisch technisch handelen door een Eurocept Homecare verpleegkundige
(die BIG-geregistreerd is en beschikt over de vereiste bekwaamheden).
PATIËNTGEGEVENS
Naam:........................................................................................ M / V
Adres: .....................................................................................................
Postcode: ................................................................................................
Woonplaats: ............................................................................................
Telefoonnummer: ....................................................................................
Formulier a.u.b. volledig invullen en faxen of e-mailen naar:
Eurocept Homecare
Faxnummer: 035-5424086
Email: [email protected]
E-mail:…………………………………………………………………………
Geboortedatum: ......................................................................................
Zorgverzekeraar: .....................................................................................
Polisnummer: ..........................................................................................
BSN nummer: ..........................................................................................
DIAGNOSE
Om onze verpleegkundige zorg / hulp zo goed mogelijk af te stemmen op de persoonlijke situatie van de patiënt verzoeken wij u om de diagnose
te vermelden:
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….
GEVRAAGDE MEDISCH TECHNISCHE HANDELING
 Het verwisselen (verwijderen en / of plaatsen) van een neusmaagsonde.
 Het verwisselen (verwijderen en / of plaatsen) van een gastrostomie-sonde (G-tube) of button.
 Het verwijderen van een neusduodenum- of neusjejunumsonde.
 Anders, namelijk………………………………………………………………………………………..
GELDIGHEIDSDUUR VAN DIT UITVOERINGSVERZOEK
 Eenmalig op (datum): ……………………………………….
 Onbeperkt
OPDRACHTGEVER / SPECIALIST / HUISARTS
Ondergetekende geeft hierbij toestemming / opdracht de bovenstaande medische technische handelingen door de verpleegkundige i.o.v. Eurocept
Homecare, te laten uitvoeren in de thuissituatie.
Ziekenhuis:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Specialisme:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Specialist / (Huis)arts:……………………………………………….…..……………………………………………….……………………………………..
AGB- code: ……………………………………………….…..……………………………………………….…………………………………………………
Telefoonnummer: ……………………………………………….…..……………………………………………….…………………………………………
Handtekening: ……………………………………………….…..……………………………………………….……………………………………………..
Eurocept Homecare
Trapgans 5
1244 RL ANKEVEEN
3700.00.11-19mrt2014
Tel: 035-5288375
Fax: 035-5424086
E-mail: [email protected]