Instructie bij ‘Aanmeldingsformulier Philips Health support’



Datum aanmelding

Hier vult u de datum in waarop u het aanmeldingsformulier invult en verstuurt. 

Werkgever

Hier vult u de naam in van de werkgever van de werknemer die u aanmeldt. Bedoeld wordt de organisatie die het contract inzake Bedrijfszorg heeft afgesloten. 

Organisatieonderdeel

Als het contract Bedrijfszorg van genoemde werkgever geldt voor meerdere organisatieonderdelen, vult u hier het bedrijfsonderdeel in waar de werknemer werkzaam is. 

Locatie

Als het genoemde bedrijfsonderdeel verspreid is over meerdere locaties, vult u hier de locatie van het bedrijfsonderdeel in waar de werknemer werkzaam is. 

Producten

Hier vult u één van de op het formulier voorkomende producten in. Als u voor dezelfde werknemer meerdere producten wenst in te zetten, dient u per product een aanmeldingsformulier in te vullen. Als achter het product dat u selecteert tussen haakjes een cijfer 1 staat, kunt u bij voorkeur voor een praktijk aangeven. Als achter het product dat u selecteert tussen haakjes een cijfer 2 staat, dient u ook de hierbij behorende vraag

2

te beantwoorden.

Als achter het product dat u selecteert tussen haakjes een cijfer 3 staat, dient u ook de hierbij behorende vraag

3

onderstaande producten waarop uw organisatie in het kader van Bedrijfszorg (mede afhankelijk van het gekozen pakket) aanspraak kan maken, gelden de navolgende procedures:

1

een eventuele te beantwoorden. Voor o o

Bedrijfsmaatschappelijk Werk / Management Coaching:

Coaching’ in.

Korte Psychologische Zorg (KPZ):

Als de werknemer zichzelf voor Bedrijfsmaatschappelijk Werk of Management Coaching (alleen voor leidinggevenden en personeelsfunctionarissen) rechtstreeks aanmeldt bij de zorgverlener uit het zorgnetwerk, hoeft het aanmeldingsformulier niet ingevuld te worden. In plaats hiervan vult de zorgverlener het ‘Rechtstreeks aanmeldingsformulier Bedrijfsmaatschappelijk Werk en Management KPZ kan alleen worden aangevraagd door de bedrijfsarts.

o o

Intensieve Psychologische Zorg (IPZ):

IPZ kan alleen worden aangevraagd door de bedrijfsarts.

(Exit-)Mediation:

Voor inzet van Mediation of Exit-Mediation dient u het ‘Aanmeldingsformulier (Exit-)Mediation’ in te vullen.

o

Trauma Opvang en Nazorgadvies (TON):

Bij een aanvraag TON dient u contact op te nemen met de Alarmcentrale voor Trauma Opvang en Nazorgadvies, telefoonnummer: 088-8008525.

o probleemsituatie c.q. hulpvraag verplicht. In het opmerkingenveld dient de volgende informatie ingevuld te worden: o

Zorgbemiddeling:

Bij een aanmelding voor Zorgbemiddeling is een korte toelichting op de Is de werknemer op de hoogte dat er een aanvraag is ingediend o o o is er sprake van een wachttijd (wat is de datum/ eventueel hoeveel weken) Naam Ziekenhuis, waar zorgbemiddeling moet worden ingezet Specialisatie, waarvoor zorgbemiddeling wordt aangevraagd



Expertise

Expertise kan alleen aangevraagd worden door de bedrijfsarts. Het telefoonnummer en e-mailadres van de bedrijfsarts moet worden ingevuld. o o

Expertise op het gebied van:

Expertise in. Hier vult u één van de op het formulier voorkomende soorten

Wilt u na de Expertise een offerte voor een vervolgbehandeling ontvangen?

adviseren u dit vooraf goed af te stemmen met de werkgever. Hier kunt u aangeven of u een offerte voor de vervolgbehandeling wenst te ontvangen. Mocht u gebruik willen maken van het vervolgtraject, dan komen de kosten voor rekening van de werkgever. Wij 

Overige producten

Indien van toepassing vult u bij ‘Anders’ het product van de leverancier in dat u wilt inzetten.



E-mailadres

Bij een aanmelding voor

Korte Psychologische Zorg Online

is opgave van het e-mailadres van de werknemer verplicht.



Verzuimend

Hier vult u in of de werknemer op het moment van de aanmelding verzuimend is en zo ja, vanaf welke datum. Onder verzuimend wordt verstaan: verlies van loonwaarde bij een werknemer. Dit kan door gehele of gedeeltelijke ziekmelding van de werknemer. Het werken op arbeidstherapeutische basis wordt gezien als verzuimend. 

Toelichting

Hier kunt u nadere informatie geven.