Transcript Inschrijfformulier rechtspersoon

Inschrijfformulier rechtspersoon (losbladig)
supermarktfonds.nl
Ondergetekende:
Statutaire naam
:
Adres
:
Postcode/Plaats
:
Eventueel postadres :
Inschrijfnummer KvK* :
* S.v.p. recent kopie uittreksel Handelsregister bijvoegen. (maximaal 6 maanden oud)
Personalia vertegenwoordigingsbevoegde(n)
Volledige naam
:
Roepnaam
:
Titel(s)
:
de heer / mevrouw**
Volledige voornamen :
Adres
:
Postcode/Plaats
:
Telefoon overdag
:
Mobiel nummer
:
Emailadres
:
Geboortedatum
:
Nationaliteit
:
vervolg binnenzijde
Telefoon ’s avonds
:
Geboorteplaats (-land) :
** S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is.
Legitimatiebewijs
: paspoort / rijbewijs / Europese identiteitskaart**
Nummer legitimatiebewijs :
Afgegeven te
:
Geldig tot
:
op :
Burgerservicenummer (voorheen sofinummer)
:
Zelfstandig bevoegd / gezamenlijk bevoegd
:
Supermarktondernemer: ja / nee** Naam winkelformule :
** S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is.
Voor het geval de rechtspersoon wordt vertegenwoordigd door twee gezamenlijk handelende bestuursleden:
Personalia vertegenwoordigingsbevoegde(n)
Volledige naam
:
de heer / mevrouw**
Titel(s)
:
Volledige voornamen
:
Adres
:
Postcode/Plaats
:
Telefoon overdag
:
Mobiel nummer
:
Emailadres
:
Geboortedatum
:
Nationaliteit
:
Legitimatiebewijs
: paspoort / rijbewijs / Europese identiteitskaart**
Telefoon ’s avonds
:
Geboorteplaats (-land) :
Nummer legitimatiebewijs :
Afgegeven te
:
Geldig tot
:
op :
Burgerservicenummer (voorheen sofinummer) :
** S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is.
Een formulier dient door de ondertekenaar volledig te zijn ingevuld en ondertekend. De ondertekenaar dient tevens een kopie van
een geldig legitimatiebewijs (paspoort/identiteitskaart/rijbewijs) bij te sluiten alsmede een recent uittreksel uit het Handelsregister.
In het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) dient het inschrijfformulier of
de kopie van het legitimatiebewijs door een notaris van een zogenaamde “Wwft-verklaring” te worden voorzien en
dient de handtekening door de notaris te worden gelegaliseerd.
Een aspirant participant kan zich niet beroepen op een onvolledige inschrijving als bovenstaand niet is geregeld.
verklaart bij deze:
1.
2.
9.
door de beheerder er op gewezen te zijn dat het raadzaam
kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het
is om een financieel adviseur of belastingadviseur te raad-
Prospectus supermarktfonds.nl;
plegen, die van de individuele situatie van de deelnemende
kennis te hebben genomen van de in de bijlagen bij voor-
rechtspersoon op de hoogte is;
noemd Prospectus opgenomen documenten, waaronder de
akte houdende de voorwaarden van supermarktfonds.nl, de
*** s.v.p. invullen
overeenkomst met de juridische eigenaar tussen supermarktfonds.nl en stichting supermarktfonds.nl, de overeen-
is er mee bekend en gaat er mee akkoord dat:
komst beheer vastgoedportefeuille, de overeenkomst tus-
-
beheerder;
stichting supermarktfonds.nl en met de inhoud daarvan
akkoord te gaan;
3.
inschrijvingen zonder opgaaf van redenen geheel of gedeeltelijk kunnen worden geweigerd, ter beoordeling van de
sen supermarktfonds.nl en de bewaarder en de statuten van
-
de inschrijving zal worden afgewezen indien om welke reden
op basis van de voorwaarden als vervat in voornoemd
dan ook storting van het toegewezen deel van de deelname-
Prospectus en in de bijlagen opgenomen overeenkomsten
som niet of niet geheel heeft plaatsgevonden op of vóór de
en andere documenten zich te verplichten als participant toe
aangegeven datum;
te treden tot en deel te willen nemen in het kapitaal van
supermarktfonds.nl voor het navolgende aantal participaties
en verklaart tenslotte:
of zoveel minder als aan de ondergetekende zullen worden
-
dat het Prospectus met de daarin opgenomen bijlagen
toegewezen:
geheel duidelijk is, de eventueel nog overgebleven vragen
______ ***participaties van € 25.000,00 (in opdracht van de
genoegzaam zijn beantwoord en er dus geen vragen meer
over deze documenten en haar gevolgen openstaan.
juridisch eigenaar stichting supermarktfonds.nl) te storten op
het rekeningnummer van stichting supermarktfonds.nl,
NL52 INGB 0792 7911 42 o.v.v. stichting supermarkt-
-
dat hij/zij geen Amerikaans staatsburger of Amerikaans
inwoner is (om fiscale redenen).
fonds.nl;
4.
dat de deelnamesom € 25.000,00 bedraagt per participatie,
excl. 3% emissievergoeding. De deelnamesom vermeerderd
met emissievergoeding dient op eerste schriftelijk verzoek van de beheerder op of vóór de aangegeven datum
te zijn gestort op voormeld rekeningnummer;
5.
Plaats:
er voor zorg te dragen dat het inschrijfformulier wordt voorzien
van een legalisatie en een Wwft-verklaring wordt overlegd;
6.
Aldus ondertekend:
Datum:
kennis te hebben genomen van de wijze van toedeling van
de participaties en kennis te hebben genomen van het feit
dat de participaties nog moeten worden toegewezen. De
Handtekening:
inschrijving vindt plaats onder de voorwaarde dat, ingeval
Heeneman & Partners fondsmanagement B.V als beheerder
van het fonds, de inschrijving niet accepteert, Heeneman &
Partners fondsmanagement B.V en supermarktfonds.nl op
geen enkele wijze schadeplichtig zullen zijn jegens de
inschrijver;
7.
Rechtsgeldige vertegenwoordiger
de winstuitkeringen op bankrekeningnummer (IBAN):
___________________________________________________***
ten name van de ondergetekende te willen ontvangen;
8.
Handtekening:
een onherroepelijke volmacht, met het recht van substitutie, te verlenen aan de beheerder Heeneman & Partners
fondsmanagement B.V om voor en namens ondergetekende
alle documenten en akten te tekenen en alle handelingen te
verrichten die noodzakelijk of nuttig blijken voor het deelnemen in supermarktfonds.nl, waaronder het doen van aangifte overdrachtbelasting en het voldoen aan de meldingsplicht
van economische verkrijging, en het daarbij aanvaarden van
het aantal aan ondergetekende toegekende participaties,
een en ander met inachtneming van hetgeen in het
Prospectus, de bijlagen en dit formulier is bepaald;
Rechtsgeldige vertegenwoordiger
verzendadres inschrijfformulier:
supermarktfonds.nl
p/a Heeneman & Partners fondsmanagement B.V
Buitenveldertselaan 106, 1081 AB Amsterdam
[email protected]