Transcript Modulo verifica voto o duplicato

REFERENDUM COSTITUZIONALE – 4 DICEMBRE 2016
Richiesta verifica posizione elettorale/duplicato plico
Il/La sottoscritto/a, _________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il _____/_____/_____
residente a:
indirizzo all’estero: ________________________________________________________
cap: __________ località: __________________________________________________
telefoni: _______________________________
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e-mail: ________________________________ @ _______________________________
non avendo ricevuto il plico elettorale per il referendum costituzionale del 4 dicembre 2016
presso il proprio domicilio,
consapevole delle conseguenze penali di cui all’art. 18, comma 2 della Legge 459/2001
(“Chiunque, in occasione delle elezioni delle Camere e dei referendum, vota sia per
corrispondenza che nel seggio di ultima iscrizione in Italia, ovvero vota più volte per
corrispondenza è punito con la reclusione da uno a tre anni e con la multa da 52 euro a
258 euro.”),
chiede
la verifica della sua posizione elettorale e l’eventuale rilascio del duplicato del plico
elettorale, ai sensi dell’art. 12 comma 5 della legge 459/2001, o l’iscrizione in elenco
aggiunto con le modalità previste dagli articoli 16 e 17 del DPR 104/2003.
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(data)
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(firma)
IMPORTANTE: ALLEGARE AL MODULO LA FOTOCOPIA DI UN
DOCUMENTO D’IDENTITÀ VALIDO
AVVERTENZE ED ISTRUZIONI PER L’INVIO DELLA DOMANDA
La richiesta deve essere datata e firmata dall’elettore, e può essere inviata per e-mail in scansione
digitale alla casella [email protected] allegando copia del documento d’identità (formati pdf,
jpg, tif, o gif), oppure per fax al numero (+34) 91.5546669.
Se necessario, l’interessato/a verrà contattato a mezzo e-mail e, ove ciò non sia possibile, a
mezzo telefonata al numero fisso o cellulare.
I dati forniti verranno utilizzati unicamente per le finalità istituzionali dell’Amministrazione, ai sensi
della normativa vigente.