Alla Cancelleria Consolare dell’Ambasciata d’Italia a Berna Willadingweg 23 – 3006 Berna [email protected]

Fax: 031 382 49 32 Tel : 031 390 10 13

REFERENDUM COSTITUZIONALE DICEMBRE 2016

RICHIESTA DI RILASCIO DEL DUPLICATO DEL PLICO ELETTORALE AI SENSI DELL’ART. 12, COMMA 5, L. 459/2001 Io sottoscritto /a……...…………………………………………………………….., nato/a a.

………………………………………………………il………………….…, residente in ………………………………………………………………………...... …….................................................................................................................... tel. ………………………… email ………………………………………………….. consapevole delle conseguenze penali di cui all’art. 18, comma 2 della Legge 459/2001 (“

Chiunque, in occasione delle elezioni delle Camere e dei referendum, vota sia per corrispondenza che nel seggio di ultima iscrizione in Italia, ovvero vota più volte per corrispondenza è punito con la reclusione da uno a tre anni e con la multa da 52 euro a 258 euro

.”), chiedo il rilascio del duplicato del plico elettorale non avendolo ricevuto al mio domicilio. □ Chiedo altresì che il plico elettorale sia inviato per posta all ’indirizzo di residenza sopra riportato. Data , ………………………….… In fede, …………………………………………..

NB: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (PASSAPORTO O CARTA D’IDENTITA’) IN CORSO DI VALIDITA’