Transcript Modulo di richiesta del duplicato - Consolato Generale

AL CONSOLATO GENERALE DI MONTREAL
RICHIESTA DI RILASCIO DEL DUPLICATO DEL PLICO ELETTORALE AI
SENSI DELL’ART. 12, COMMA 5, L. 459/2001
Io sottoscritto/a ……...…………………………………………………………………………………..,
nato/a a .……………………….……………………………….………… il ………………..…..…………,
residente in ……………………………………………………………………………………………………,
consapevole delle conseguenze penali di cui all’art. 18, comma 2 della
Legge 459/2001 (“Chiunque, in occasione delle elezioni delle Camere
e dei referendum, vota sia per corrispondenza che nel seggio di ultima
iscrizione in Italia, ovvero vota più volte per corrispondenza è punito
con la reclusione da uno a tre anni e con la multa da 52 euro a 258
euro.”), chiedo il rilascio del duplicato del plico elettorale non
avendolo ricevuto al mio domicilio.
Allego copia di un documento personale d’identità in corso di validità.
In fede,
Data…………………….
_____________________
(firma)
Documento d’identità allegato in cui si vedano chiaramente foto e
firma:
 Passaporto
 Patente
 Tessera assistenza sanitaria provinciale
 Carta di Residente Permanente