Transcript dichiarazione verifica equide per registrazione - APA MI-LO

Associazione Italiana Allevatori
Anagrafe degli Equidi
Dichiarazione verifica Equide per registrazione/integrazione
Pag. 1
Spett.le Associazione Allevatori di ___________________
Riservato all'APA
N° Prot.____________________
data
Il sottoscritto:
____/____/__________
Cognome Nome
Numero Iscrizione Albo ____/____/__________
Provincia ____________________________
dichiara che l'equide
Nome _______________________________
Zebra
Cavallo
Specie:
Zebrallo
Asino
Mantello____________________
Zebrasino
Mulo
Bardotto
data nascita ____/____/____
Sesso
F
M
N.Chip.
N° Passaporto
senza microchip
Paese di nascita:
Con Passaporto rilasciato da:
ASL/BZ/RAVDA
FISE
FITREC
ESTERO
di Proprietà :
Cognome Nome
corrisponde al soggetto a me presentato e che la verifica è stata effettuata tramite
lettura microchip
confronto stato segnaletico
entrambi
Eventuali note aggiuntive
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data ___/___/_________
Timbro e Firma del Veterinario _________________________________________
La presente dichiarazione compilata in ogni sua parte e firmata dal veterinario deve essere allegata al modulo di richiesta registrazione/integrazione
passaporto compilato e firmato dal proprietario.