Transcript formulario - Consolato Generale

ALCONSOLATOGENERALED’ITALIA
DOMANDAPERILRILASCIODELPASSAPORTO
APPLICATIONFORISSUEOFPASSPORTS
VALIDAANCHECOMEDICHIARAZIONESOSTITUTIVADICERTIFICAZIONI
TOBEUSEDALSOASLEGALLYBINDINGSTATEMENT
(art. 46 D.P.R. del 28 dicembre 2000, n.445)
Il/la Sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
The Undersigned COGNOME - DA NUBILE (Surname – MAIDEN NAME FOR WOMEN) NOME (First name/s)
Cittadino italiano Nato/a a Città_____________________________________________________________________
Italian citizen born in CITTA’ (City)
Data di nascita ______________________________________
Giorno/mese/anno (day/month/year)
Indirizzo residenza permanente ____________________________________________________________________
Permanent Residence Address
Comune residenza in Italia (se all’estero Comune AIRE e Consolato iscrizione)
Comune of residence in Italy (if abroad Comune AIRE and Consulate of registration
____________________________________________________________________________________________________________
Cellulare ________________________ Altre cittadinanze_______________________________________________
Cellphone
Other citizenships
Statura ______ Colore degli occhi ____________ Sesso M/F____ Email___________________________________
Height in cm Color of eyes Sex M/F Email
Stato civile (celibe/nubile, coniugato/a, separato/a, coniugato/a, vedovo/a)________________________________
Marital status (single, married, separeted, divorced, widow)
Figli minori di 18 anni (cognome, nome, data e luogo di nascita)
Children under the age of 18 (surname, name, date and place of birth)
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Obblighi alimentari: si no______________________
Maintenance orders yes no
Pendenze penali in Italia o all’estero: si no___________________
Criminal proceedings pending in Italy or abroad: yes no
CHIEDE/REQUESTS
( ) Rilascio dell’ETD (Documento di Viaggio) Issue of an E.T.D. (Emergency Travel Document)
( ) Rilascio del passaporto Issue of passport
( ) Che venga aggiunto il cognome del marito (se si quale): _____________________________________________
To add the married surname (if yes specify)
MOTIVAZIONI/REASONS
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Allegare copia prime 2 pagine passaporto o copia altro documento di riconoscimento Attach copy of the 2 first pages of passport
or copy of other ID
Il sottoscritto dichiara che quanto sopra scritto risponde a verità. Le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono
puniti in conformità al codice penale ed alle leggi speciali in materia. Autorizzo il trattamento dei dati personali. I the undersigned hereby
declare that the above information is true and correct. False declarations will be prosecuted by law. I authorize the treatment of my
personal data IMPORTANTE: IN PRESENZA DI FIGLI MINORI DI 18 ANNI E’ OBBLIGATORIO L’ASSENSO DELL’ALTRO GENITORE
IMPORTANT: IF YOU HAVE CHILDREN UNDER 18 THE CONSENT OF THE OTHER PARENT IS MANDATORY
Luogo e data Place and date______________________ Firma Applicant’s signature________________________________________