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Les comités pharmaceutiques
et thérapeutiques
Session 9. Stratégies d’amélioration
de l’utilisation des médicaments –
Vue d’ensemble
1
Objectifs
 Identifier des stratégies efficaces pour améliorer
l’utilisation des médicaments
 Choisir une stratégie appropriée pour améliorer
l’utilisation des médicaments en fonction du
problème identifié
 Comprendre l’importance des interventions
basées sur l’éducation, sur la gestion et sur la
réglementation pour la promotion de l’usage
rationnel des médicaments
Points principaux
 Définitions clés
 Introduction
 Méthodes pour améliorer l’utilisation des médicaments
 Basées sur l’éducation
 Basées sur la gestion
 Basées sur la réglementation
 Activité 1
 Résumé
Définitions clés
• Directives thérapeutiques standard – Recueil de directives
élaboré de façon systématique et destiné à aider le praticien et le
patient à prendre les décisions concernant les soins de santé
appropriés dans des circonstances cliniques déterminées.
• Formulaire – Document décrivant les médicaments disponibles
pour utilisation à l’hôpital et dans les dispensaires (contient des
informations sur les indications, la posologie, la durée du traitement,
les interactions médicamenteuses, les précautions d’emploi et les
contre-indications).
• Etude d’évaluation de l’utilisation des médicaments –
Programme d’évaluation continue, systématique, basée sur des
critères, de l’utilisation des médicaments qui aide à assurer que les
médicaments sont correctement utilisés. Si un traitement est jugé
inapproprié, des interventions seront nécessaires au niveau du
prescripteur ou du patient pour optimiser le traitement
médicamenteux.
Introduction
 Responsabilités du comité pharmaceutique et
thérapeutique (CPT)
 Sélection des médicaments pour la liste du
formulaire
 Identification des problèmes d’utilisation des
médicaments
 Elaboration et mise en oeuvre de stratégies
d’amélioration de l’utilisation des médicaments
Conséquences de l’usage irrationnel
des médicaments (1)
 Gaspillage de ressources
Une utilisation inappropriée peut conduire à un
gaspillage allant jusqu’à la moitié de la valeur de
l’ensemble des médicaments
 Morbidité due aux réactions indésirables
Aux Etats-Unis d’Amérique, les réactions
indésirables coûtent entre 30 et 130 millards de
dollars par an et provoquent une morbidité et une
mortalité significatives
Conséquences de l’usage irrationnel
des médicaments (2)
 Résistance aux antimicrobiens du fait d’une
utilisation inappropriée et excessive
 2–4% de multirésistance de la tuberculose, 12–55% de
résistance à la pénicilline chez N. gonorrhoeae et S.
pneumoniae, 10–90% de résistance à l’ampicilline ou
au cotrimoxazole chez Shigella
 Augmentation des maladies dues à des
injections souillées ou inutiles
 2,3–4,7 millions d’infections par les hépatites B et C et
jusqu’à 160 000 infections par le VIH par an
Intervenir sur un problème d’utilisation des
médicaments: Vue d’ensemble du processus
1. EXAMINER
Mesurer les pratiques
existantes
(Etudes quantitatives
descriptives)
4. SUIVRE
Mesurer l’évolution
des résultats
(Evaluation quantitative
et qualitative)
Améliorer
le diagnostic
Améliorer
l’intervention
3. TRAITER
Elaborer et mettre en oeuvre
des interventions
(Rassembler les données
et mesurer les résultats)
2. DIAGNOSTIQUER
Identifier les problèmes
spécifiques et leurs causes
(Etudes quantitatives et
qualitatives approfondies)
Stratégies d’amélioration de l’utilisation des
médicaments
Basées sur
l’éducation:
informer et
convaincre
Basées sur la
gestion:
structurer et guider
les décisions
Basées sur la
réglementation:
restreindre ou
limiter les décisions
Méthodes basées sur l’éducation:
informer et convaincre
 Matériels imprimés
 Lettres et bulletins d’information pharmaceutique
 Formulaires et directives thérapeutiques standard
 Activités en face-à-face
 Collectives: formation en cours d’emploi, ateliers, séminaires
 Individuelles: éducation en face-à-face (information sur les
médicaments sans but commercial)
Matériels éducatifs imprimés (1)
 Lettres et bulletins d’information
 Bulletins internationaux
 Bulletins locaux
 Brefs, traitant de sujets d’actualité, intéressant le
personnel médical
 Adaptés aux problèmes rencontrés dans les hôpitaux et
dispensaires
 Parution régulière
 Doivent être associés à d’autres approches
Matériels éducatifs imprimés (2)
 Les bulletins d’information pharmaceutique amélioreront
plus efficacement l’utilisation des médicaments s’ils
suivent certains principes:
 Décrire les raisons du comportement de prescription
 Fournir une information concise, à jour et immédiatement utilisable
 Limiter les informations et répéter les points importants
 Avoir une mise en page attrayante
 Donner les références des informations tirées de revues et de
services de valeur reconnue
 Fournir des informations axées sur l’action et sur les décisions
 Solliciter l’avis du personnel professionnel sur l’intérêt du
bulletin et procéder aux changements nécessaires
Matériels éducatifs imprimés (3)
 Formulaires
 Manuels de référence pour l’éducation et la formation de
tous les dispensateurs de soins de santé
 Contiennent une liste des médicaments disponibles et des
informations sur les médicaments de la liste
 Donnent des informations sur les prix
 Directives thérapeutiques standard
 Manuels de référence pour l’éducation et les audits de
prescription
 Indiquent les traitements de choix, médicamenteux et
autres
Méthodes d’éducation en face-à-face (1)
 Formation en cours d’emploi, ateliers,
séminaires
 Axés sur les informations d’intérêt local
 Informations brèves (messages peu nombreux et
clairs, instructions brèves sur ce qu’il faut faire)
 Répètent l’information qui doit être retenue par les
participants
 Présentés par un instructeur ayant une
connaissance approfondie du sujet et un style
d’enseignement efficace
Méthodes d’éducation en face-à-face (2)
 Activités éducatives ponctuelles
(information sur les médicaments sans but
commercial): méthode éducative très efficace
 Axées sur des problèmes spécifiques, ciblent les
prescripteurs
 S’intéressent aux causes des erreurs de
prescription, par exemple des connaissances
insuffisantes
Méthodes d’éducation en face-à-face (3)
 Activités éducatives ponctuelles (suite)
 Permettent une discussion interactive avec
l’audience visée
 Utilisent des matériels didactiques concis et fiables
pour compléter les exposés
 Accordent suffisamment d’attention à la résolution
des problèmes pratiques rencontrés par les
prescripteurs en situation réelle
Méthodes d’éducation en face-à-face (4)
 Convaincre les personnes influentes
 Chefs de service
 Médecins compétents et expérimentés
exerçant dans la communauté
 Professeurs d’université
 Guérisseurs traditionnels importants et
respectés
Effet d’une personne influente
sur le choix d’un antibiotique pour la prophylaxie dans un hôpital
universitaire des Etats-Unis
0.7
0.6
0.5
0.4
,
,
,
,
,
,
0.2
!
!
!
,
,
!!
!!
!
!,
!!
,
,
,
!!
juil
84
oct
-- Céfazoline
recommandée
!!
!
!
!
!
— Céfoxitine
déconseillée
,
,
, , ,
,
,
, , ,,
, ,
,
,
,
,,
!
!!
!!!!
!!
avr
! !!
!
,
,
0.1
janv
!
!
,
,
0.3
0
% de l’ensemble des césariennes
Discussion
avec le chef
du service
d’obstétrique
janv
avr
juil
85
oct
janv
avr
juil
86
oct
Méthodes d’éducation en face-à-face (5)
 Education des patients
 Des patients bien informés:
 Seront moins demandeurs de médicaments
 Se conformeront mieux au traitement prescrit
 Auront une meilleure qualité de soins et de meilleurs
résultats
 Doit être assurée par des personnes ayant
autorité, telles que médecins, pharmaciens et
infirmiers, selon une approche organisée et
systématique
Impact des groupes de discussion patients-prescripteurs
sur l’utilisation des injections dans des établissements de
soins de santé primaires en Indonésie*
% de prescription d’injections
80
60
Avant
40
Après
20
0
Intervention
Témoin
*Hadiyono, J.E., S. Suryawati, S.S. Danu, et al. 1996. Interactional Group Discussion: Results of a Controlled Trial Using a Behavioral
Intervention to Reduce the Use of Injections in Public Health Facilities. Social Science Medicine 42:1177–83.
Sites pour l’éducation en face-à-face
 Centres de santé
 Hôpitaux
 Pharmacies
 Universités
 Formation au niveau du district
Stratégies d’amélioration de l’utilisation des
médicaments
Basées sur
l’éducation:
informer et
convaincre
Basées sur la
gestion:
structurer et guider
les décisions
Basées sur la
réglementation:
restreindre ou
limiter les décisions
Méthodes basées sur la gestion:
structurer et guider les décisions
 Directives thérapeutiques standard
 Etudes d’évaluation de l’utilisation des
médicaments
 Programmes de pharmacie clinique
 Restrictions et contrôle des médicaments
Directives thérapeutiques standard
 Avantages
 Directives de traitement standardisées pour tous les praticiens
 Indiquent quels sont les médicaments les plus appropriés
 Fournissent une base d’évaluation pour la qualité des soins
 Inconvénients
 Difficulté de produire des directives exactes
 Des directives inexactes ou incomplètes donneront des
informations fausses et seront plus nuisibles qu’utiles
 Il peut arriver que les directives ne soient pas basées sur
l’information la plus fiable
Essai contrôlé randomisé en Ouganda:
Effet des directives thérapeutiques, de la formation et de la supervision sur le
pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques standard*
Groupe constitué par
tirage au sort
Nb
d’établissem
ents de
santé
42
Avant
l’intervention
Après
l’intervention
Différence
24,8%
29,9%
+5,1%
Diffusion des
directives
42
24,8%
32,3%
+7,5%
Directives + formation
sur place
29
24,0%
52,0%
+28,0%
14
21,4%
55,2%
+33,8%
Groupe témoin
Directives + formation
sur place + 4 visites
de supervision
*Kafuko, J.M., C. Zirabumuzaale, and D. Bagenda. 1996. Rational Drug Use in Rural Health Units
of Uganda: Effect of National Standard Treatment Guidelines on Rational Drug Use. Final report
UNICEF/Uganda.
Audit et retour d’information
 Etudes d’évaluation de l’utilisation des
médicaments
 Programme d’évaluation continue,
systématique, basée sur des critères, des
traitements médicamenteux
Programmes de pharmacie clinique
Dernier contrôle de l’utilisation correcte, des doses et des
effets secondaires
 Information sur les médicaments et éducation du patient
 Etiquetage correct et posologie indiquée sur l’emballage
 Programmes de substitution générique – questions de
bioéquivalence
 Substitution thérapeutique – remplacement par des médicaments
ne contenant pas les mêmes principes actifs mais ayant des
propriétés thérapeutiques similaires en termes d’efficacité et
d’innocuité (p. ex. remplacement de l’énalapril par le lisinopril)
Restrictions et contrôle des
médicaments
 Liste du formulaire (liste de médicaments
essentiels)
 Bons de commande structurés
 Ordres stop automatiques
Contrôle de la promotion des
médicaments
 Tous les arguments publicitaires concernant les
médicaments doivent être fiables, exacts, véridiques,
informatifs, équilibrés, à jour, de bon goût et
justifiables
 Contrôle de l’accès des visiteurs médicaux aux
prescripteurs pendant les heures de travail de l’hôpital
 Organisation de réunions entre les visiteurs médicaux
et les prescripteurs pour permettre au CPT d’évaluer
le médicament en question
Eviter les incitations financières
perverses
 Séparer les fonctions de dispensation et de prescription
 Eviter le système de taxes forfaitaires, qui encourage la
polymédication
 Eviter le système de taxes de dispensation en
pourcentage, qui encourage la vente de médicaments
chers
 Eviter la polymédication due au fait que les prescripteurs
tirent une partie de leur revenu de la vente de
médicaments (avec utilisation de médicaments chers
lorsque des médicaments meilleur marché seraient au
moins aussi efficaces)
Améliorer la prescription en changeant les
incitations financières liées aux taxes d’utilisateur*
 Etude avant-après avec groupe témoin
 1992: Les trois districts prélevaient une taxe forfaitaire quels que
soient le nombre et la quantité de médicaments (incitation financière
perverse)
 1993–94: Deux districts ont adopté une taxe par produit
pharmaceutique (incitation positive)
 1992–95: Un district a continué d’appliquer la taxe forfaitaire
couvrant tous les médicaments (groupe témoin)
 Enquêtes sur les prescriptions réalisées avant (1992) et après
(1995) l’intervention
 10–12 établissements par district, > 30 prescriptions par
établissement
*Holloway KA, Gautam BR, Reeves BC. 2001. The Effects of Different Kinds of User Fees on
Prescribing Quality in Rural Nepal. Journal of Clinical Epidemiology 54(10):1065–71.
Polymédication et utilisation des antibiotiques: passage
d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament
Nombre moyen de médicaments par patient % de patients traités par antibiotiques
80
4
3
60
2
40
1
20
0
0
Taxe
1 niveau de taxe 2 niveaux de taxe
forfaitaire par médicament par médicament
1992
1995
Holloway et al. (2001).
1 niveau de taxe 2 niveaux de taxes
Taxe
forfaitaire par médicament par médicament
1992
1995
Utilisation d’injections et de vitamines ou de
fortifiants: passage d’une taxe forfaitaire à une
taxe par médicament
% de patients traités par
vitamines/fortifiants
% de patients traités par injections
25
20
15
10
5
0
Taxe
1 niveau de taxe
forfaitaire par médicament
1992
1995
Holloway et al. (2001).
2 niveaux de taxe
par médicament
30
25
20
15
10
5
0
1 niveau de taxe 2 niveaux de taxe
Taxe
forfaitaire par médicament par médicament
1992
1995
Coût du traitement et conformité aux directives
thérapeutiques standard: passage d’une taxe
forfaitaire à une taxe par médicament
Coût moyen des
médicaments par patient
(roupies népalaises)*
% de patients traités conformément
aux directives thérapeutiques standard
60
50
40
30
20
10
0
40
30
20
10
0
Taxe
1 niveau de taxe 2 niveaux de taxe
forfaitaire par médicament par médicament
1992
Holloway et al. (2001).
1995
Taxe
1 niveau de taxe 2 niveaux de taxe
forfaitaire par médicament par médicament
1992
1995
Stratégies d’amélioration de l’utilisation des
médicaments
Basées sur
l’éducation:
informer et
convaincre
Basées sur la
gestion:
structurer et guider
les décisions
Basées sur la
réglementation:
restreindre ou
limiter les décisions
Méthodes basées sur la réglementation:
restreindre ou limiter les décisions
 Enregistrement des médicaments au niveau du pays –
seuls les médicaments enregistrés sont utilisés
 Enregistrement des professionnels de santé – seuls les
professionnels autorisés pour le niveau de prescription
considéré sont employés
 Enregistrement des points de vente de médicaments – les
médicaments ne sont achetés qu’auprès des points de
vente autorisés
 Réglementation des activités de promotion des
médicaments
Choisir une intervention (1)
 Une stratégie éducative isolée n’est en général pas
très efficace et est dépourvue d’impact durable
 L’utilisation de matériels imprimés comme seule
intervention n’est ni efficace ni souhaitable
 Une combinaison de stratégies, en particulier de
différents types (p. ex. basées sur l’éducation et sur la
gestion) donne toujours de meilleurs résultats qu’une
stratégie isolée
Choisir une intervention (2)
 Des ateliers interactifs en petits groupes ou en face-àface avec un objectif précis sont efficaces
 Le suivi (audit) et le retour d’information et l’examen par
des pairs sont des stratégies efficaces pour améliorer
l’utilisation des médicaments
 Les stratégies d’ordre économique sont un moyen très
efficace pour faire évoluer l’utilisation des médicaments,
mais peuvent être difficiles à mettre en place
 Les directives thérapeutiques sont efficaces lorsqu’elles
sont utilisées avec d’autres interventions
Stratégie d’intervention mixte:
Prescription en cas de diarrhée aiguë à Mexico
% de cas traités selon l’algorithme
Après
l’examen
par des
pairs
(n = 20)
100
Après
l’atelier
80
60
Au début de
l’étude
(n = 20)
37/52
79/115
A 18 mois de
suivi
42/82
40
31/110
25/102
20
0
Médecins de l’étude
Médecins témoins
20/84
16/70
11/46
Impact de la formation sur l’utilisation d’un
algorithme de traitement de la diarrhée dans
trois types d’établissements au Mexique
Intervention
assurée par:
Prescripteurs
Experts dans 2 dispensaires
(San Jeronimo)
31
Avant
l’intervention
(%)
24,5
Après
Différence
l’intervention
(%)
(%)
71,2
+46,7
Leaders dans 18 dispensaires 65
(Coyoacan)
17,7
43,4
+ 25,6
Coordonnateurs dans 124
dispensaires (Tlaxcala)
24,7
31,2
+ 6,5
157
Source: Munoz, et al., non publié (1993)
Figure 4: Revue de 30 études dans les pays en développement
Mineure
Modérée
Importante
Formation en grands groupes
Formation en petits groupes
Gest.comm.de cas de diarrhée
Gestion comm.de cas d'IRA
Information/directives
Processus de groupe
Supervision/audit
PME/Appros des médicaments
Stratégies économiques
0
10
20
30
40
50
60
Amélioration de la mesure des résultats (%)
Ampleur des améliorations de l'usage des médicaments par types d'intervention
Source: Ross-Degnan et al, Plenary presentation, ICIUM 1997, Chiang Mai, Thailand.
Activité 1.
Etude de cas: antibiotiques génériques et de marque
• Quels sont les principaux problèmes de gestion des
médicaments dans cet exemple ?
• Définissez clairement les croyances et les
motivations des prescripteurs qui peuvent influer sur
le comportement observé.
• Une fois le problème défini, quelles sortes de
stratégies ou d’interventions appliqueriez-vous pour
améliorer le traitement médicamenteux dans cet
hôpital et pour abaisser le coût des médicaments ?
Résumé (1)
 Les stratégies importantes pour améliorer
l’utilisation des médicaments
comprennent:
 Programmes basés sur l’éducation
 Formation en cours d’emploi
 Lettres et bulletins d’information pharmaceutique
 Manuel du formulaire
 Communication en face-à-face
Résumé (2)
Interventions (suite):
 Programmes basés sur la gestion
 Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments
 Directives thérapeutiques standard
 Programmes de pharmacie clinique
 Restriction et contrôle des médicaments
 Programmes basés sur la réglementation –
enregistrement des médicaments, des
professionnels et des points de vente