Transcript Relationers betydning i ældreplejen

Relationers betydning
i ældreplejen
Antropolog Nanna Hilm
Ishøj Kultur Café den 9. september 2013
Kvalitativ undersøgelse af Ishøj Kommunes hjemmepleje
Baggrund for rapporten
 Tre måneders etnografisk feltarbejde i hjemmeplejen
 Konkret, nært studie af kommunal hjemmepleje i Ishøj
 Informanter: Borgere, pårørende, social- og sundhedshjælpere og social- og
sundhedsassistenter i hjemmeplejen
 Deltagerobservation: 100 > borgerbesøg med hjemmeplejen
 Dybdegående interviews med borgere
 Erfaringsbaseret viden
 Analytisk fokus på social interaktion og social navigation (Goffman 1967, Vigh
2004). Menneskers handlinger set i forhold til de sociale relationer, de indgår i,
samt de sociale miljøer, de bevæger sig i
Undersøgelsens hovedindsigter
 Tillid, tryghed og kontinuitet > borgertrivsel
 Nære relationer opstår i det daglige møde > adgang til
borgernes hverdag > relationel viden
 Generel social- og sundhedsfaglig viden kombineres med
konkret hverdagsviden om den enkelte borgers ønsker og behov
 Relationel viden skaber god plejekvalitet, har forebyggende
effekt og optimerer rehabiliteringsindsatser
Hovedindsigter fortsat
 Manglende anerkendelse og inklusion af hjemmeplejens viden. Ønsker at blive hørt
 Professionelt hierarki på hjemmehjælpsområdet
 BUM-modellens adskillelse af myndighed og udførerenhed har medført, at ansvaret for
vurdering og ydelsestildeling er placeret væk fra de medarbejdere, som arbejder
nærmest borgerne i hverdagen
 De social- og sundhedsfaglige medarbejdere må dagligt bryde med regler og skemaer for
at imødekomme borgernes aktuelle behov
 Hjemmeplejens medarbejdere efterspørger mere frihed og ansvar i arbejdet. Ønsker at
kunne bruge deres viden aktivt i mødet med borgerne
Tillid, tryghed og kontinuitet – borgerfortællinger
”Jeg er så glad for Sandra. Hun kommer her hver dag og
er en del af familien. De er jo meget søde alle sammen,
men så fik jeg Sandra. Det er et mirakel”. Judith 79 år
”Det vigtigste er, at det er den samme [medarbejder],
som kommer. Jeg havde jo én som kom her før…Maria.
Hun var altså så dejlig. Men nu kommer hun ikke hos mig
mere ... Hun var som en datter for mig... Hun var den
første, der kom her… Hver dag…Det var blevet som
familie… og det var strengt, da hun holdt op. Jeg siger
også til hende, at det var hende der hjalp mig i gang igen
[efter operationen]. Det var det faktisk… Fordi vi talte
meget om det hele”. Nete 91 år.
Borgernes ønsker
 Kontinuitet skaber tillid og tryghed og er en central faktor for
tilfredshed og trivsel i en hjemmeplejekontekst
 Ønsker så få faste medarbejdere i hjemmene som muligt
 Tillidsskabende ’familiært’ forhold: Borgerne tillægger selv relationen til
fast medarbejder stor betydning
 Fortrolighed med fast medarbejder, tryghed i plejesituationen
Opretholdelse af normal hverdag - borgerfortællinger
”Jeg kan godt li’ at sove længe. Det ved Marianne… Så hun har rykket
mit bad lidt frem. Dagen er jo lang… ikke… og jeg kan jo ligeså godt sove
længe i stedet for at sidde her og kigge”. Inga 89 år
”Når det er Jeanette der kommer, så behøver jeg ikke fortælle, hvordan
tingene skal gøres. Jeg har mange smerter her [ved hofterne] og hun ved,
hvordan hun skal tage fat… Engang var det en anden dame, der skulle
vende mig [i plejesengen] og det var slet ikke rart”. Signe 85 år
”Når det er de her to [borgerens faste sosu-hjælpere] som hjælper til, så
går det let og er hurtigt overstået. Det er jo ikke fordi, der ikke må
komme nye her, men problemet er, at når de ikke kender mig, så skal jeg
forklare alting én gang til”. Poul 74 år
Rehabilitering og pleje
 For nogle borgere er selvhjulpenhed og uafhængighed vigtige
faktorer for trivsel – for andre den nære og omsorgsprægede
kontakt. Borgercentreret hjemmehjælp må medtænke borgernes
individualitet og plejearbejdets kompleksitet
 Nogle har behov for rehabilitering, andre for konkret pleje eller som
oftest en kombineret indsats
 Selvhjulpne borgere, som ikke har omfattende plejebehov sætter
ofte pris på frihed til selv at kunne strukturere egen hverdag
 Borgere med omfattende og/eller komplekse plejebehov, tillægger
relationen til hjemmeplejens medarbejdere stor betydning
 Grundet den daglige kontakt har den faste social- og
sundhedshjælper/-assistent god føling for disse individuelle behov og
inkorporerer rehabilitering som en naturlig del af hjemmehjælpen,
når det er muligt
Plejearbejdets kompleksitet
 Mange borgere udtrykker, at de sætter pris på rehabilitering. Dog også vigtigt at
acceptere svækkelse og aldring som uundgåelig proces
 Selvhjulpenhed = værdig alderdom
 Behov for hjælp = uværdigt? Hvordan italesættes hjælp til selvhjælp?
 Lyt til borgerne: Hvad giver den enkelte livskvalitet? Oplevelse af, hvad der
skaber øget livskvalitet er relativt – individuelle behov og ønsker
”Vi har en tendens til at ville bestemme, hvad der er normalt… Vi bliver nødt til at se på folks
forskelligheder, på hvad de har lyst til. Også fra dag til dag. Bare fordi, det er normalt for os er
det jo ikke nødvendigvis, hvad de har lyst til”. Social- og sundhedshjælper
Nye tider i hjemmeplejen
 Flere borgere med omfattende plejebehov end tidligere, blandt andet
som følge af rehabiliteringsindsatser
 Stigende antal borgere med psykiske lidelser, demens og
misbrugsproblemer
 Arbejdsmiljømæssige udfordringer
 Skal ofte håndtere uventede situationer og komplekse forhold
Værdifulde relationer
 Ikke blot borgere, der oplever de nære relationer som værdifulde.
Frontmedarbejderne knytter også tætte bånd til faste borgere:
”[Da Oda] døde…det var squ hårdt. Vi er jo professionelle og ved, at vi alle skal herfra. Men man kommer jo
tæt på hinanden… Jeg snakkede også med Oda en dag lige på det sidste, hvor hun sagde ’vi to har haft nogle
gode stunder sammen’… og det havde vi. Man tænker, at det selvfølgelig er familien der er nærmest…men
vores forhold var også vigtigt for hende… og for mig. Vi var jo sammen dagligt i flere år”. Social- og
sundhedsassistent
”Kun én gang i de mange år jeg har været her, fik jeg næsten nok… Jeg blev flyttet fra én af mine faste
borgere og det var enormt hårdt. Jeg var kommet hos hende i flere år…Det var én stor hylen, da vi skulle
sige farvel. Man knytter sig jo til folk”. Social- og sundhedshjælper
 Hvordan kan kommunerne støtte hjemmeplejens medarbejdere i at opretholde en
professionel distance til arbejdet uden at modarbejde de nære relationer, som
skaber trivsel, arbejdsglæde - og som giver adgang til vigtig viden om borgernes
behov?
 Anerkendelse af frontmedarbejdernes sociale kompetencer og omsorgslogik som
centrale dele af deres faglighed
Italesættelse af relationel viden
 Relationel viden: Sociale kompetencer og omsorgsorientering > tillid
> fortrolighed > viden om borgernes individuelle behov i hverdagen
 Social- og sundhedshjælperne har svært ved at sætte ord på denne
del af deres faglighed. De beskriver den relationelle viden som
mavefornemmelser eller intuition
 Vigtigt at begrebsliggøre denne viden, så der skabes bedre
forståelse for og anerkendelse af denne form for faglighed
 Vanskeligt at kommunikere viden til andre faggrupper og på
organisationsniveau, hvis man har svært ved at definere, hvad
denne viden indeholder og hvorfor den er vigtig
Relationel viden
 Hjemmehjælp mere end støttestrømper, bleskift og støvsugning: Social
kontakt, tryghedsskabende, afhjælper ensomhed og forebygger. Skaber
grundlag for god plejekvalitet og vellykket rehabilitering
 Fungerer som socialt sikkerhedsnet - særligt for udsatte borgere
 Tillid tager tid – vigtigt at understøtte relationen gennem kontinuitet,
samt at anerkende relationens betydning i den daglige tilrettelæggelse
og i udviklingssammenhænge
 Fokus på relationer fremfor på tids- og ydelsesregistrering
Brudte regler en del af hverdagen
 Undtagelsen fremfor reglen, at kørelisten følges
 Nogle medarbejdere har lettere ved at bryde med regler og skemaer end andre. Skaber
frustration blandt medarbejderne
 Disponeret tid skal lovgivningsmæssigt stemme overens med visiteret tid. I praksis svært
at overholde for hjemmeplejen, da borgernes behov er omskiftelige
 Behov for rammer som passer til den virkelighed, medarbejderne møder ude hos
borgerne
 Hjemmeplejens medarbejdere oplever, at det er et trægt system at arbejde i. Har ofte
behov for at kunne handle hurtigt i situationen
 Specificerede ydelser og registrering af tid – hvordan passer det enkelte menneske ind i
skemaer og ydelseskataloger?
Et sygeplejefagligt domæne
 Stort fokus på sygepleje- og terapeutfaglighed og manglende forståelse for og anerkendelse af
sociale- og omsorgsorienterede kompetencer. ”Misforstået omsorg”
 Social- og sundhedshjælperne har svært ved at komme igennem med deres viden
 Det sygeplejefaglige sprog dominerer i ældreplejen. Både internt i hjemmeplejen, men også på
mere overordnet niveau i den kommunale organisation (eks. Fælles Sprog)
 Professionelt hierarki, der ’går bag om ryggen’ på samtlige aktører (jf. Liveng 2009)
 Efterfølgende reaktioner på undersøgelsen bekræfter, at der er behov for italesættelse af usagte
forestillinger
 Kombinationen af social- og sundhedsfaglig og terapeutfaglig viden skaber god hjemmehjælp.
Socialfaglige vurderinger har også stor betydning forebyggelses- og behandlingsmæssigt
Hjemmepleje i teori og praksis
 Som området er struktureret i dag er hjemmeplejeydelser i teorien fastlagte indenfor
bestemte formaliserede rammer: Funktionsevnevurdering > visitering af tid- og ydelser >
bestilling > udførelse af de bestilte ydelser indenfor givne tidsrammer (fra
myndighedsniveau til udførelse hos borgerne)
 Undersøgelsen viser, at praksis er en noget anden. Hvad siger medarbejdernes
forhandling af rammerne i samarbejde med borgerne om hensigtsmæssigheden af
områdets struktur og hierarkiske inddeling?
 Plejearbejde er omskifteligt. Problematisk med for stort fokus på tids- og
ydelsesregistrering
 Mange borgere kommunikerer med kommunen via hjemmeplejen. Kender sjældent til
kommunale kvalitetsstandarder eller seniorpolitikker
 Behov for rammer, der understøtter virkeligheden > Få teori og praksis til at tale sammen
Professionelt hierarki på ældreområdet
 Strukturelle faktorer: Placering af ansvar hos myndighed. Minimal indflydelse på
ydelsestildeling og tilrettelæggelse hos leverandørerne (BUM)
 Kulturelle faktorer: Manglende anerkendelse af og forståelse for omsorgsorientering
og socialfaglig viden. Hvordan ser vi som organisationer og samfund på de social- og
sundhedsfaglige medarbejdergrupper?
”Når man hører os omtalt i medierne er det altid det samme. Vi er ’bare’ hjemmehjælpere eller også
kalder de os sosu’er uden at tage højde for vores forskellige kompetencer”. Social- og
sundhedsassistent
Man hører jo tit… ja, jeg siger altså stadig hjemmehjælper… at ’nå, du er hjemmehjælper, så tørrer
du nok en masse gamle bagi’. Jeg bliver så rasende. Folk tænker stadig sådan”. Social- og
sundhedshjælper
”Jeg kan næsten ikke ha’ det. Vi har sagt de her ting i så mange år og så kommer der en konsulent og
påpeger, hvad der er indlysende og så lytter man pludselig”. Social – og sundhedshjælper
Individet i et standardiseret system?
 Fokus på formalisering, borgerens retssikkerhed og
ensartethed
 Hjemmehjælp er i dag i høj grad forhåndsdefineret ud fra
systematiserede standarder fremfor rettet mod
borgerens aktuelle behov i den konkrete situation
 BUM i dag: Tid og ydelser fastlægges af fagpersoner
udenfor den faktiske pleje- og omsorgssituation.
Besværlige kommunikationsveje
 Fælles ydelseskataloger og omsorgsstatistik fremfor
gensidig vurdering og samarbejde mellem
frontmedarbejder og borger
Organisatorisk nytænkning
 Borger- og medarbejderinddragelse. Fra top down til bottom up. Borgeren i
centrum
 Et fleksibelt system, som medtænker plejearbejdets kompleksitet og
borgernes individualitet
 Fra enkeltydelser til ydelsespakker. Tillid og ansvar til hjemmeplejen
 Dialog og samarbejde mellem samtlige faggrupper på
hjemmehjælpsområdet. Inklusion og anerkendelse af såvel terapeutfaglig,
sygepleje- og socialfaglig viden
 Ishøj Kommune har påbegyndt processen: medarbejderdreven
arbejdsgruppe skal formulere forslag til mere hensigtsmæssig organisering
af området
Nye tendenser - paradigmeskifte
 Hjemmehjælpskommissionen - Dialogbaseret BUM-model:
Anbefaling #14: At kommunerne begrænser den detaljerede styring af tid og
enkeltydelser med henblik på at sikre større fleksibilitet og mere plads til faglighed i
mødet mellem borger og medarbejder (Hjemmehjælpskommissionen 2013)
 Fælles Sprog III – Bestræbelser på at sikre råderum:
Fortsat styring på myndighedsniveau, men på et andet grundlag end i dag:
”Bestillingen beskrives på et andet og mere hensigtsmæssigt niveau, [hvor] det er op
til leverandøren at finde frem til, hvordan man [med udgangspunkt i borgerens
aktuelle tilstand] mest hensigtsmæssigt opnår den forventede tilstand (der afspejler
bestillingen). Det skaber rammer, der bidrager positivt til, at leverandøren kan udfolde
sin faglige kreativitet” (KL 2011)
 Begyndende overgang i kommunerne til pakkeløsninger, samt
medarbejder- og borgerinddragelse på hjemmehjælpsområdet