Transcript Modello Dichiarazione Pannolini Persone Terze

Spettabile CMV RACCOLTA SRL:
IO SOTTOSCRITTO/A_________________________________________________________
RESIDENTE NEL COMUNE DI _________________________________________________
VIA __________________________________________________CIVICO________________
DICHIARO CHE MIO FIGLIO/A
(indicare nome - cognome ed anno di nascita):
_____________________________________________________________________________
DURANTE LA GIORNATA VIENE PRINCIPALMENTE ACCUDITO DAI NONNI O
PERSONA DI MIA FIDUCIA, PERTANTO CHIEDO AL GESTORE CMV L'ASSEGNAZIONE
DELLA DOTAZIONE PER GARANTIRE UNA CORRETTA E PUNTUALE RACCOLTA DEI
PANNOLINI (Chiavetta Calotta per Cento Capoluogo o Carrellato PN per Cento Frazioni)
Tale dotazione rimarrà valida fino al 36° mese d'età del bambino/a e dovrà essere assegnata a:
INTESTATARIO SERVIZIO _____________________________________________________
CODICE CLIENTE ____________________________________________________________
RESIDENTE NEL COMUNE DI _________________________________________________
VIA __________________________________________________CIVICO________________
RIFERIMENTO TELEFONICO___________________________________________________
IN FEDE
(FIRMA LEGGIBILE)
_______________________________
_____________, il ____________