Spett.le ……………… Io sottoscritto ___________________________ dipendente della __________________________ con le mansioni di ___________________________, in possesso della patente _____________ n°___________________ rilasciata dal _______________________ il _______________ comunico a codesta società quanto segue: In data _________________ alle ore _______________________________ circa, alla guida dell’automezzo ____________________ targato ______________________ di Vs. proprietà, in Via ______________________________ altezza civico n°____________________, sono stato coinvolto in un incidente. L’AUTOMEZZO DA ME CONDOTTO HA RIPORTATO I SEGUENTI DANNI (nel grafico

veicolo A)

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Si precisano di seguito i dati relativi alla/e vettura/mezzi coinvolti:

1) Automezzo

(nel grafico veicolo

B

) tipo _______________ targato ___________________ assicurato con ________________________ polizza n° ___________________________ certificato di assicurazione valido dal _______________ al ________________ danni riportati dal veicolo coinvolto: _______________________________________

Conducente

: Sig. __________________________ residente in _____________________ alla Via ________________________ civico n° __________________ tel. _____________ in possesso della patente _______________________ n° _______ rilasciata dal ___________________________ il _________________________ 1

2) Proprietario

(se diverso dal conducente) : Sig. __________________________ residente in _____________________ alla Via ____________________________ civico n° _______ tel. _____________ 3)

Automezzo

(nel grafico veicolo

C

) tipo _______________ targato ________________ assicurato con ____________________________________ polizza n° _____________________ certificato di assicurazione valido dal ____________________ al _____________________________ danni riportati dal veicolo coinvolto _____________________________________________________

Conducente

: Sig. _________________________ residente in__________________ alla Via _______________________________ civico n° _______________ tel. __________________ in possesso della patente ___________________ n° ______________ rilasciata dal ______________________ il ______________________

Proprietario

(se diverso dal conducente) : Sig. _________________________ residente in__________________ alla Via _______________________________ civico n° _______________ tel. __________________

Testimoni:

1) Sig. _________________________ residente in __________________ alla Via _______________________________ civico n° _______________ tel. __________________ 2) Sig. _________________________ residente in __________________ alla Via _______________________________ civico n° _______________ tel. __________________ 3) Sig. _________________________ residente in __________________ alla Via _______________________________ civico n° _______________ tel. __________________ 2

In particolare riferisco così sulla dinamica del sinistro: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________ Per maggior c hiarimento sui fatti accaduti si riporta di seguito uno schema grafico dell’incidente al momento dell’urto: Data, In fede Firma _______________ Vistato dal sorvegliante ___________________ il _____________________________ (scrivere a stampatello e poi firmare) 3