Transcript 1 Marca da bollo Al Comune di COSENZA Settore 14 Attività

Marca da bollo
Al Comune di COSENZA
Settore 14 Attività Produttive
Pal. Ferrari - Piazza Cenisio
87100 COSENZA
RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE POSTEGGIO
MERCATINO DI NATALE ANNO 2016
Il sottoscritto Cognome________________________ Nome ___________________________________
Data di nascita_____/_____/______ Luogo di nascita _____________________ Prov.( _____)
Cittadinanza italiana ovvero ______________________________________________________________
Codice fiscale __________________________________
Partita IVA _____________________________________
Residenza: Comune di ___________________________________ Prov. (______)
Via/P.zza _________________________________________________
CAP ___________
n° ___________
Tel. _______________________________________ E-mail ____________________________________
[ ] Titolare della omonima impresa individuale
[ ] Legale rappresentante della società denominata ______________________________________
Codice fiscale ______________________________________
Partita IVA ________________________________________
Iscritta al registro delle Imprese della Camera di commercio di _____________________________
al n° ________________ dal _________________________________
CHIEDE
L’ASSEGNAZIONE DI UNA CASETTA IN LEGNO
[ ] 3x3 quota occupazione suolo pubblico € 350,00
[
] 3x2 quota occupazione suolo pubblico € 250,00
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[ ] per la vendita dei seguenti prodotti alimentari
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[ ] per la vendita dei seguenti prodotti non alimentari
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[ ] per la somministrazione di alimenti e bevande ( elencare )
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[ ] la fornitura di energia elettrica per un fabbisogno di n. KW _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
contribuendo al costo del servizio, fornito obbligatoriamente da codesta amministrazione, stabilito in €
150,00 a KW;
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici
conseguenti
DICHIARA
 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla vigente normativa (art. 5, commi 2 e 4 del
D.lgs. n° 114/1998 ed art. 71 del D. Lgs. n° 59/10);
 Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 della L. 31 Maggio 1965 n° 575 (antimafia)
 Di aver partecipato alle precedenti edizioni dei mercatini natalizi negli anni ___________________
 Di aver preso visione del bando di concorso in oggetto e di accettarne le condizioni.
Privacy : nel compilare questo modello il sottoscritto autorizza l’Amministrazione Comunale a trattare i dati
personali nell’ambito della presente procedura nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal codice in
materia di protezione dei dati personali ( D.lgs 196/2003)
___________________, li ___________________
FIRMA
_________________________________
Si allegano:
1. fotocopia di un documento di identità in coso di validità
2. per i cittadini extracomunitari fotocopia del permesso/ carta di soggiorno
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