Transcript MODELLO N.1
MODELLO N. 1 Bollo € 16,00 Spett.le Comune di Cosenza III Dipartimento Economico Finanziario Settore 14°Attività Produttive Piazza Cenisio – Pal. Ferrari 87100 Cosenza Fiera di San Giuseppe edizione 2017 -Domanda di partecipazione all’avviso pubblico per l’assegnazione dei posteggi Il/La sottoscritto/a COGNOME _________________ NOME _______________________________________nato/a ______________________________ prov.(________) il __________________________ Stato _________________________________ e residente a __________________________ via _______________________________________ codice Fiscale________________________________________ cell/tel ____________________________________ p.iva_________________________ email___________________________________ PEC( posta elettronica certificata ) _________________________________________________________ CHIEDE: L’assegnazione di n. _________ moduli ( 1 modulo: 3,00 x 3,00) per la vendita di : PRODOTTI ALIMENTARI (COMPILARE ANCHE ALLEGATO A) PRODOTTI NON ALIMENTARI (SPECIFICARE ESATTAMENTE IL TIPO DI PRODOTTO VENDUTO) _________________________________________________ DICHIARA: ( ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R. e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento, emanato sulla base della dichiarazione non veritiera) ( specificare esattamente il tipo di 1) di essere titolare di ditta individuale o legale rappresentante della Società denominata ___________ prodotto venduto) 1 ________________________________________________________________________________ 2) di essere imprenditore ambulante iscritto al Registro Imprese della Camera di Commercio _________________________N. ___________________________in data di ____________________ 3) di essere in possesso dell’autorizzazione alla vendita su area pubblica/SCIA, rilasciata dal Comune di __ in data n._______________________ 4) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575/1965 ed art. 71 del d.lgs n. 59/2010; 5) di avere partecipato alle edizioni della fiera di San Giuseppe negli anni 6) di essere in possesso di stand espositivo dotato di estintore, secondo la normativa vigente in materia; 7) di avere necessità della fornitura di energia elettrica per un fabbisogno di KW _ _ _ _ _ _ , contribuendo al costo del servizio, fornito obbligatoriamente da codesta amministrazione, e stabilito in € 50,00 a KW; 8) di essere in possesso del permesso/carta di soggiorno n. __________________ o di altro idoneo documento che consenta la permanenza sul territorio nazionale (per i soli cittadini extra comunitari); 9) di aver preso visione dell'avviso pubblico e di accettarne integralmente il contenuto con particolare riferimento a quanto di seguito riportato: “La graduatoria degli aventi diritto, con la relativa assegnazione del posteggio ed il corrispettivo dovuto, sarà pubblicata all’Albo Pretorio on line, sulla home page del sito internet del Comune www.comune.cosenza.it, al link “avvisi pubblici” e presso l’URP sito in piazza dei bruzi, a decorrere dal 15 febbraio 2017. La pubblicazione della graduatoria con le modalità sopra evidenziate equivale ad ogni effetto di notifica agli operatori e pertanto non seguirà comunicazione ai singoli partecipanti ai quali incombe, quindi, l’obbligo e l’onere di prenderne conoscenza”. 10) di autorizzare l’Amministrazione Comunale a trattare i dati personali nell’ambito della presente procedura nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs 196/2003). _____________________ li _______________ FIRMA ______________________________________ E' obbligatorio allegare i seguenti documenti: 1) copia del documento di identità in corso di validità 2) (per i cittadini extracomunitari) copia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno. 2