Transcript domanda di partecipazione

Allegato A
Marca da
bollo legale
(€ 16,00)
Spett.le
Ministero politiche agricole, alimentari e forestali
PQAI VI
Via XX Settembre 20
00187 Roma
PROCEDURA NEGOZIATA EX ART. 36, COMMA 2, lett. b) D.LGS. N. 50/2016 PER IL SERVIZIO DI
CORRIERE DEI PLICHI E DELLE SACCHE TERMICHE CONTENENTI CAMPIONI BIOLOGICI.
(CIG 69888483D1).
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.
Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a
……………………………………... in qualità di ………………………………………………….
dell’impresa ……………………………………………………………………….. con sede in
…………………………………………………
con
codice
fiscale
n…
…………………………………… con partita IVA n ……………………………………………..
con la presente
CHIEDE
Di partecipare alla gara in epigrafe
ALLEGA
la documentazione sotto indicata, richiesta nel disciplinare di gara:
1. Documento di Gara Unico Europeo compilato e sottoscritto, con allegata fotocopia di un
documento di identità in corso di validità del sottoscrittore
2. Copia del Disciplinare tecnico, timbrato e sottoscritto su ogni pagina per accettazione.
3. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore
4. Facoltativamente: presentazione della struttura organizzativa della società e delle modalità di
realizzazione del servizio (contenere la relazione in max. 3 facciate)
Data __________________
Timbro e firma leggibile
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