Transcript Allegato disp.ass. ventr. pdf

ALLEGATO
Richiesta di partecipazione alla Procedura d’acquisto ai sensi del D.Lgs n.50/2016 per
l’affidamento della fornitura di:
NOME FORNITURA
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________
nato a _____________________________
il ____________________________
in qualità di ______________________________________________________________
della Ditta __________________________________________________________
con sede legale in: via/piazza
______________________________________________Comune__________________________
___________
Prov.___________________
Codice fiscale______________________________ Partita IVA
__________________
Tel. n. __________________________________ Fax n. ________________________
1) manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura per la fornitura di “DISPOSITIVI PER
ASSISTENZA VENTRICOLARE ” NR. LOTT0/I
2) dichiara di essere iscritto al Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (MEPA) al/i
Bando/i di riferimento, categorie merceologiche.
Si autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad inviare eventuali comunicazioni relative alla
procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta elettronica:
Letto confermato e sottoscritto.
(Luogo e data)__________________________
FIRMA
(per esteso)
________________________________________
N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non
autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.
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