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TRASTORNOS HEMORRAGICOS CONGENITOS Medicina II U.C.R. Fisiología de la coagulación Es Sistema hemostático: Componente vascular Proteínas de la coagulación Componente plaquetario Fisiología de la coagulación Relevancia En el momento del diagnóstico En el abordaje del paciente con sangrado Generalidades Patrón de herencia – Antecedentes hereditarios – No siempre presentes Edad a la que inician las manifestaciones – Autosómica recesiva (vW) Casi siempre en la infancia Patrones específicos de manifestaciones Frecuencia Enfermedad de von Willebrand Patrón autosómico dominante Mayor frecuencia (1%) Disminución cuantitativa o por alteración cualitativa del factor vW Principales manifestaciones en piel y mucosas Diagnóstico, laboratorio Factor de von Willebrand Funciones: – Unirse a plaquetas y al subendotelio, actúa como un puente en las reacciones de la hemostasia primaria – Unirse al factor VIII, evitando su proteólisis Factor de von Willebrand Glicoproteínea multimérica de gran tamaño Se sintetiza en las células del endotelio y en los megacariocitos Estructura genética localizada en el cromosoma 12 Manifestaciones clínicas Frecuentes en casos moderados o severos Aparentes desde la infancia o la adolescencia Afecta por igual ambos géneros Pruebas de laboratorio Ag factor vW Actividad del factor vW (cofactor de ristocetina, unión al colágeno) Actividad factor VIII Medición de la habilidad del factor vW para formar el tapón plaquetario (PFA-100 o el tiempo de sangrado) RIPA, multímeros de vW Clasificación Tipo 1: – – – – – Deficiencia cuantitativa parcial 70-75% Autosómica dominante Sangrado leve o moderado Disminución en actividad del factor vW Tipo 2A Autosómico dominante 10-15% Sangrado de moderado a severo Defecto en el ensamblaje de la molécula o mayor proteólisis por ADAMTS 13 Disminución de los grandes multímeros Tipo 2B Autosómico dominante 5% Moderado a severo Mutaciones en la región de unión a la GP Ib, unión de grandes multímeros a las plaquetas Trombocitopenia Tipo 2M Poco común Autosómico dominante Moderado a severo Unión defectuosa a la GP Ib Presencia de todos los multímeros Tipo 2N Disminución del nivel del factor VIII Moderado a severo Disminución a la unión al factor VIII y menor protección a éste con disminución de su vida media Autosómico dominante Tipo 3 Deficiencia severa del factor vW Rara Herencia homocigota o doble heterocigota Manifestaciones mucocutáneas severas, en tejidos blandos y hemartrosis Tratamiento Su objetivo es normalizar el valor del F VW plasmático y así evitar los episodios hemorrágicos: Antifibrinolíticos Estrógenos DDAVP Terapia sustitutiva Deficiencia de factor VII Transmisión autosómica recesiva Cromosoma 13 Sintomática en homocigotos o heterocigotos compuestos (factor X) Síntomas variables Cursa con TP prolongado y TPTa normal Deficiencia factor VII El TP prolongado corrige con plasma normal Diagnóstico: Medición de los niveles de actividad del factor Diferenciar de: deficiencia adquirida del factor VII como enfermedad hepática, deficiencia vitamina K, uso de warfarina Deficiencia factor X Transmisión autosómica recesiva Sus manifestaciones se relacionan con el nivel de factor Déficit grave: <1% puede presentar sangrados espontáneos Es frecuente la historia de menorragias Deficiencia Factor X Cursa con TP y TPTa prolongados TP y TPT prolongados, con corrección Tiempo de víbora Russell prolongado Tiempo de trombina normal Diferenciar de la deficiencia de protrombina, deficiencia del factor V, deficiencias combinadas, enfermedad hepática, deficiencia vitamina K y anticoagulante lúpico Deficiencia Factor XI De transmisión autosómica recesiva Se manifiesta en homocigotos y heterocigotos compuestos Ocurre una tendencia hemorrágica de leve a moderada, dependiendo de la lesión La aparición de manifestaciones en heterocigotos puede asociarse a otras alteraciones hemostáticas Deficiencia Factor XI Cursan con TP normal y TPTa prolongado El diagnóstico se establece por estudio combinado de la coagulación con plasma deficiente en factor XI Deficiencia factor XIII Cursa con manifestaciones hemorrágicas de moderada a grave y con cicatrización alterada de las heridas Se transmite en forma autosómica recesiva Es frecuente la consanguinidad Deficiencia del factor XIII Provoca la formación de coágulos menos estables y más susceptibles a la degradación fibrinolítica Hay una tendencia hemorrágica aumentada y es frecuente el sangrado por el muñón umbilical La incidencia de sangrado intracraneal es alta Deficiencia factor XIII Cursan con TP y TPTa normales Pueden aumentar los productos de degradación de la fibrina El tiempo de trombina puede estar ligeramente prolongado Hay una solubilidad aumentada del coágulo a la solución de urea 5M Tratamiento Uso de plasma fresco congelado Uso de concentrados de factor derivados del plasma sanguíneo (Complejo Protrombínico) Crioprecipitados HEMOFILIAS Deficiencias congénitas de la actividad de los factores VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B), de la coagulación Patrón de herencia recesiva ligada al Cromosoma X Hemofilia A Hay una deficiencia en la actividad coagulantes del factor VIII Gen ubicado en el brazo largo del cromosoma X Síntesis principalmente hepática Incidencia 1:5000 varones nacidos vivos Hemofilia B Deficiencia plasmática del factor IX de la coagulación, el cual es de síntesis hepática Gen localizado en el brazo largo del Cromosoma X Incidencia 1:30 000 varones nacidos vivos Manifestaciones clínicas Hemorragias que aparecen por traumatismos mínimos De localización interna o externa Manifestación desde edades tempranas Complicaciones asociadas: Salud oral, artropatías, síndrome compartimental, discapacidad, hemorragias severas Diagnóstico Biológico Se basa en la dosificación de la actividad pro-coagulante correspondiente aTTP prolongado Según la dosificación de la actividad del factor se clasifican en: – – – Leve (6-30%) Moderada (1-5%) Severas (<1%) Tratamiento Antifibrinolíticos Terapia sustitutiva Concentrados del factor – Modalidad a demanda – Modalidad de profilaxis Tratamiento de soporte a nivel odontológico, ortopédico, de fisioterapia y psicológico – Tratamiento Complicaciones del tratamiento – – Transmisión viral: Hepatitis B, Hepatitis C y VIH Aparición de Inhibidores (20%)