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TRASTORNOS HEMORRAGICOS
CONGENITOS
Medicina II
U.C.R.
Fisiología de la coagulación
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Es Sistema hemostático:
Componente
vascular
Proteínas
de la
coagulación
Componente
plaquetario
Fisiología de la coagulación
Relevancia
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En el momento del diagnóstico
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En el abordaje del paciente con sangrado
Generalidades
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Patrón de herencia
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Antecedentes hereditarios
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No siempre presentes
Edad a la que inician las manifestaciones
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Autosómica recesiva (vW)
Casi siempre en la infancia
Patrones específicos de manifestaciones
Frecuencia
Enfermedad de von Willebrand
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Patrón autosómico dominante
Mayor frecuencia (1%)
Disminución cuantitativa o por alteración
cualitativa del factor vW
Principales manifestaciones en piel y
mucosas
Diagnóstico, laboratorio
Factor de von Willebrand
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Funciones:
–
Unirse a plaquetas y al subendotelio, actúa como
un puente en las reacciones de la hemostasia
primaria
–
Unirse al factor VIII, evitando su proteólisis
Factor de von Willebrand
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Glicoproteínea multimérica de gran tamaño
Se sintetiza en las células del endotelio y en
los megacariocitos
Estructura genética localizada en el
cromosoma 12
Manifestaciones clínicas
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Frecuentes en casos moderados o severos
Aparentes desde la infancia o la
adolescencia
Afecta por igual ambos géneros
Pruebas de laboratorio
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Ag factor vW
Actividad del factor vW (cofactor de
ristocetina, unión al colágeno)
Actividad factor VIII
Medición de la habilidad del factor vW para
formar el tapón plaquetario (PFA-100 o el
tiempo de sangrado)
RIPA, multímeros de vW
Clasificación
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Tipo 1:
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Deficiencia cuantitativa parcial
70-75%
Autosómica dominante
Sangrado leve o moderado
Disminución en actividad del factor vW
Tipo 2A
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Autosómico dominante
10-15%
Sangrado de moderado a severo
Defecto en el ensamblaje de la molécula o
mayor proteólisis por ADAMTS 13
Disminución de los grandes multímeros
Tipo 2B
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Autosómico dominante
5%
Moderado a severo
Mutaciones en la región de unión a la GP Ib,
unión de grandes multímeros a las plaquetas
Trombocitopenia
Tipo 2M
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Poco común
Autosómico dominante
Moderado a severo
Unión defectuosa a la GP Ib
Presencia de todos los multímeros
Tipo 2N
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Disminución del nivel del factor VIII
Moderado a severo
Disminución a la unión al factor VIII y menor
protección a éste con disminución de su vida
media
Autosómico dominante
Tipo 3
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Deficiencia severa del factor vW
Rara
Herencia homocigota o doble heterocigota
Manifestaciones mucocutáneas severas, en
tejidos blandos y hemartrosis
Tratamiento
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Su objetivo es normalizar el valor del
F VW plasmático y así evitar los episodios
hemorrágicos:
Antifibrinolíticos
Estrógenos
DDAVP
Terapia sustitutiva
Deficiencia de factor VII
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Transmisión autosómica recesiva
Cromosoma 13
Sintomática en homocigotos o heterocigotos
compuestos (factor X)
Síntomas variables
Cursa con TP prolongado y TPTa normal
Deficiencia factor VII
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El TP prolongado corrige con plasma normal
Diagnóstico: Medición de los niveles de
actividad del factor
Diferenciar de: deficiencia adquirida del
factor VII como enfermedad hepática,
deficiencia vitamina K, uso de warfarina
Deficiencia factor X
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Transmisión autosómica recesiva
Sus manifestaciones se relacionan con el
nivel de factor
Déficit grave: <1% puede presentar
sangrados espontáneos
Es frecuente la historia de menorragias
Deficiencia Factor X
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Cursa con TP y TPTa prolongados
TP y TPT prolongados, con corrección
Tiempo de víbora Russell prolongado
Tiempo de trombina normal
Diferenciar de la deficiencia de protrombina,
deficiencia del factor V, deficiencias
combinadas, enfermedad hepática, deficiencia
vitamina K y anticoagulante lúpico
Deficiencia Factor XI
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De transmisión autosómica recesiva
Se manifiesta en homocigotos y heterocigotos
compuestos
Ocurre una tendencia hemorrágica de leve a
moderada, dependiendo de la lesión
La aparición de manifestaciones en
heterocigotos puede asociarse a otras
alteraciones hemostáticas
Deficiencia Factor XI
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Cursan con TP normal y TPTa prolongado
El diagnóstico se establece por estudio
combinado de la coagulación con plasma
deficiente en factor XI
Deficiencia factor XIII
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Cursa con manifestaciones hemorrágicas de
moderada a grave y con cicatrización
alterada de las heridas
Se transmite en forma autosómica recesiva
Es frecuente la consanguinidad
Deficiencia del factor XIII
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Provoca la formación de coágulos menos
estables y más susceptibles a la
degradación fibrinolítica
Hay una tendencia hemorrágica aumentada
y es frecuente el sangrado por el muñón
umbilical
La incidencia de sangrado intracraneal es
alta
Deficiencia factor XIII
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Cursan con TP y TPTa normales
Pueden aumentar los productos de
degradación de la fibrina
El tiempo de trombina puede estar
ligeramente prolongado
Hay una solubilidad aumentada del coágulo
a la solución de urea 5M
Tratamiento
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Uso de plasma fresco congelado
Uso de concentrados de factor derivados del
plasma sanguíneo (Complejo Protrombínico)
Crioprecipitados
HEMOFILIAS
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Deficiencias congénitas de la actividad de
los factores VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia
B), de la coagulación
Patrón de herencia recesiva ligada al
Cromosoma X
Hemofilia A
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Hay una deficiencia en la actividad
coagulantes del factor VIII
Gen ubicado en el brazo largo del
cromosoma X
Síntesis principalmente hepática
Incidencia 1:5000 varones nacidos vivos
Hemofilia B
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Deficiencia plasmática del factor IX de la
coagulación, el cual es de síntesis hepática
Gen localizado en el brazo largo del
Cromosoma X
Incidencia 1:30 000 varones nacidos vivos
Manifestaciones clínicas
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Hemorragias que aparecen por
traumatismos mínimos
De localización interna o externa
Manifestación desde edades tempranas
Complicaciones asociadas: Salud oral,
artropatías, síndrome compartimental,
discapacidad, hemorragias severas
Diagnóstico Biológico
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Se basa en la dosificación de la actividad
pro-coagulante correspondiente
aTTP prolongado
Según la dosificación de la actividad del
factor se clasifican en:
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Leve (6-30%)
Moderada (1-5%)
Severas (<1%)
Tratamiento
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Antifibrinolíticos
Terapia sustitutiva
Concentrados del factor
– Modalidad a demanda
– Modalidad de profilaxis
Tratamiento de soporte a nivel odontológico,
ortopédico, de fisioterapia y psicológico
–
Tratamiento
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Complicaciones del tratamiento
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Transmisión viral: Hepatitis B, Hepatitis C y VIH
Aparición de Inhibidores (20%)