Transcript Síndrome metabólico y Riñón. 

Síndrome Metabólico
Dr. Sergio Herra Sánchez
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Síndrome Metabólico
 Propuesta:
 Historia – Definición.
 Epidemiología.
 Fisiopatología.
 Síndrome Metabólico y riñón.
 Prevención y Tratamiento.
 Preguntas.
 Comentarios.
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Síndrome Metabólico
 En 1988, Reaven establece el nombre de
Síndrome X para aquel cuadro de HTA, DM
y aumento tendencia a los eventos
ateroescleróticos. Para diferenciarlo del
Síndrome X dado por los cardiólogos al
fenómeno de angina pectoris con arterias
coronarias angiográficamente normales, se
da el nombre de Síndrome Metabólico.
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Síndrome Metabólico
 Corresponde a una agrupación de factores:
 Obesidad abdominal
 Hipertrigliceridemia
 Colesterol HDL bajo
 Elevación de la presión arterial
 Elevación de la glicemia en ayunas: > o =
a 110 mg/dl.
 Los cuales se asocian a un aumento del
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riesgo de desarrollo de diabetes mellitus y
enfermedades cardiovasculares, no estando
claro aun si es causa o efecto de
Insuficiencia Renal Crónica.
Síndrome Metabólico
 El Síndrome Metabólico incluye:
 Resistencia a la insulina (hiperinsulinemia), metabolismo
anormal de la glucosa (alteración de la tolerancia a la glicemia
o diabetes tipo 2), hipertensión, dislipidemia aterogenica
(bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad, altos niveles
de triglicéridos), obesidad central, hiperuricemia, micro
albuminuria e hipercoagubilidad [aumento niveles de
fibrinógeno y factor inhibidor – 1 del activador del
plasminogeno (PAI-1)].
 El Síndrome Metabólico afecta 47 millones de americanos,
con una prevalencia del 20% en individuos de al menos 20
años y del 40% en mayores de 40.
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Triglicéridos mayor de 136 mg/dl,
Glucosa mayor de 109.8 mg/dl,
HDL mayor de 40.17 mg/dl
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Síndrome Metabólico
 Definición del síndrome
 - La definición más conocida es la que postula el Panel de Tratamiento en





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Adultos III o ATP III del Programa Nacional de Educación para el
Colesterol de los EE.UU. (NCEP), según la que tiene tal condición, toda
persona que presente 3 o más de los siguientes factores:
- Obesidad abdominal (perímetro de cintura mayor a 102 cm en hombres
y a 88 cm en mujeres).
-Triglicéridos elevados (igual o mayor a 150 mg/dl).
-Colesterol HDL bajo (menos de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl en
mujeres).
-Hipertensión arterial (igual o mayor a 130/85 mmHg).
-Hiperglucemia en ayunas (igual o mayor a 110 mg/dl).
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Síndrome Metabólico
 Otros componentes presentes en el Síndrome Metabólico




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son:
Inflamación: con aumento proteína C reactiva, adipocitos o
adipocitokinas que son fuente de macrófagos.
Adiponectina (↓) lo cual promueve oxidación de grasa
corporal (Stress oxidativo) e hiperglicemia.
Coagulación: con un estado pro-coagulable, que favorece
formación de trombos que pueden potenciar infarto de
miocardio o AVC.
Micro – macro albuminuria, que refleja disfunción endotelial.
Además acantosis nigricans, hipertensión arterial, síndrome
de ovario poliquístico, dislipemia, hipertricosis, Enfermedad
grasa hepática no alcohólica (NAFLD).
Síndrome Metabólico
 Obesidad Abdominal
El aumento del depósito graso se asocia con un
mayor riesgo de síndrome metabólico y
enfermedad cardiovascular, pero la obesidad
abdominal o de distribución androide y muy
especialmente el cúmulo de tejido adiposo visceral
abdominal es el mejor relacionado con éstos.
Índice de Masa Corporal (IMC), La desventaja es
que no discrimina la grasa abdominal,
considerando sólo la total.
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Síndrome Metabólico
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 Índice de Masa Corporal (Kg/m2):
Dividir el peso en Kg. por altura del individuo en
m2.
Bajo Peso < 18,5
Normo peso 18,5-24,9
Sobrepeso 25 - 30
Obesidad > 30
Índice Cintura/Cadera (ICC), cuando supera los
0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es
indicativo, a diferencia del IMC, de obesidad
abdominal.
Peso Normal
Otras complicaciones de la
diabetes
Obesidad
Hipertensión
Arterial
Intolerancia a la
Glucosa
Diabetes
Dislipemia
Enfermedad
Cardiovascular
Infarto de Miocardio
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Accidente Cerebro
Vascular
Obstrucción Arterial
Miembros Inferiores
Factores Genéticos y Ambientales
Obesidad
Insulino-Resistencia
Intolerancia
(Hiperglucemia post
prandial)
Hiperinsulinemia
Hipertensión
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Dislipemia
Hiperglucemia
Estados Protrombóticos o
Proinflamatorios
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Síndrome Metabólico
 Personas sin Diabetes mellitus – sin Síndrome
metabólico
Personas sin Diabetes mellitus – con Síndrome
metabólico
Personas con Diabetes mellitus – sin Síndrome
metabólico
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Personas con Diabetes mellitus – con Síndrome
metabólico
Síndrome Metabólico
 Uno de cada seis europeos, y hasta uno de cada tres
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ciudadanos en algunos países de la UE, padecen el
síndrome metabólico. El rápido incremento del
sobrepeso, sedentarismo y obesidad a edades cada vez
más tempranas explican la gran prevalencia de este
síndrome. El síndrome metabólico aparece incluso en
áreas geográficas que no solían verse afectadas debido a
sus dietas y estilos de vida saludables, como Grecia o
Francia. Se estima que los gastos de asistencia sanitaria
y social aumenten en Europa (x ej.) en un futuro
próximo.
Síndrome Metabólico
• Basados en los datos de “National Health and Nutrition
Examination Survey de 1999 a 2000, la incidencia del
síndrome metabólico se calcula en más del 25% de la
población adulta en Estados Unidos.
• La expectativa de vida de una mujer obesa se reduce
7,1 años, mientras que la de un hombre obeso se
recorta 5,6 años.
• El síndrome metabólico ha emergido como la principal
causa de daño vascular a diversos órganos, riñones
incluidos.
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Síndrome Metabólico
 1.3 millones de personas en C.R. reciben tratamiento
para DM, HTA e hipercolesterolemia
(Según CCSS):
2011
2010 (Adultos)
 HTA:
911 608.
31.5%
 Hipercolesterolemia: 150 194.
90.3% (?)
 DM:
214 185.
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Síndrome Metabólico
 La Adiponectina es una citoquina producida exclusivamente
por el adipocito que tiene múltiples funciones: antinflamatoria,
antidiabetogénica, anti atero-esclerótica.
 Tiene una relación inversa con el tejido adiposo visceral. Se
desconoce su causa, pero se cree que el FNTa (que aumenta
a medida que se incrementa la grasa visceral) inhibiría
promotores activos de la Adiponectina.
Es una proteína poco estudiada hasta el momento, pero
hallazgos recientes sugieren:
Fuerte correlación entre niveles plasmáticos de Adiponectina
y sensibilidad a la insulina. Tiene un rol importante en la
acción de la insulina.
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Síndrome Metabólico
 La disminución de Adiponectina podría resultar en
resistencia a la insulina (RI) y Diabetes. El
aumento de la Adiponectina debe proteger contra
alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Sujetos con hipertensión tienen niveles mas bajos
de Adiponectina en plasma.
Varios reportes relacionan las bajas
concentraciones de Adiponectina a infarto agudo
de miocardio y a la progresión de enfermedad
cardíaca coronaria subclínica.
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Síndrome Metabólico
 En Músculo, se acumula tejido graso y se estimula
la utilización de AG como fuente de energía en
lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta
glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la
mayor producción de glucosa hepática, genera
hiperglicemia. En respuesta, el páncreas
incrementa la secreción de insulina
(hiperinsulinismo) que compensa la situación
manteniendo una glicemia basal normal. Esto es lo
que se conoce como resistencia a la insulina
(RI).
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Síndrome Metabólico
 Leptina: Del griego: leptos (delgado).
 Aumenta a medida que aumenta el Índice de Masa
Corporal: La obesidad podría afectar la presión arterial a
través de la Leptina, ya que:
 Estimula el sistema nervioso simpático, sobre todo en riñón,
glándulas suprarrenales y el tejido adiposo, el Sistema
Renina / Angiotensina. además de ser una hormona
reguladora del balance energético y del peso corporal y en
las personas obesas, hay una situación de resistencia a la
leptina, lo cual conlleva a una disminución de la saciedad y
consecuentemente a un aumento de la ingesta calórica.
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Síndrome Metabólico
 En la patogénesis del síndrome metabólico intervienen
tanto factores genéticos como ambientales, que van a
influir sobre el tejido adiposo y sobre la inmunidad innata.
 La obesidad juega un rol preponderante ya que el tejido
adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo
en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos,
factor de necrosis tumoral α (FNTα), Leptina (resistencia),
Resistina, Factor inhibidor de la activación de
plasminógeno (PAI1), IL6.
 La activación de la inmunidad innata conduce a la
liberación de citoquinas por células del sistema inmune
(macrófagos, monocitos). Estas contribuyen a la acción
protrombotica y pro inflamatoria.
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Síndrome Metabólico
 Produce también cambios en las lipoproteínas plasmáticas,
enzimas, proteínas transportadoras y receptores, puede
producir incremento de la síntesis hepática de VLDL,
disminuir su aclaración, reducir los niveles de colesterol
HDL y modificar su composición.
 Desde el punto de vista genético, una variedad de genes
han sido asociados al desarrollo de síndrome metabólico:
genes reguladores de lipólisis, termogénesis,
metabolismo de la glucosa y del músculo.
 El peso al nacer tiene un papel importante; porque la
subnutrición fetal puede ser negativa para el desarrollo de
la función de las células β pancreáticas y de los tejidos
sensibles a la Insulina cuya causa pudiera estar relacionada
con la activación de genes vinculados con la RI.
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Síndrome Metabólico
 La obesidad tiene una estrecha relación con la RI. La RI
aumenta con el incremento del contenido de grasa
corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados (AG)
que se generan aumentan en plasma y se encuentran con
un hígado y un músculo resistentes a la insulina. Esta
mayor oferta de AG en Hígado conduce a:
Aumento de gluconeogénesis.
Incremento en la producción de triglicéridos: aumento de
VLDL, LDL, con efecto aterogénico.
Disminución de HDL
Mayor producción de sustancias con actividad
protrombótica como: Fibrinógeno, PAI 1 (Plasminogen
activator inhibitor-1)
 Esteatosis hepática no alcohólica por deposito de
39 triglicéridos.
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Síndrome Metabólico
 El Síndrome Metabólico es definido como una serie
de trastornos que incluyen: resistencia a la insulina.
obesidad central, dislipidemia, hiperglicemia, e
hipertensión. Diabetes tipo 2 y enfermedad vascular.
Estudios retrospectivos y prospectivos han
demostrado que el Síndrome Metabólico esta
asociado a enfermedad renal crónica,.
 El asocio de mecanismos celulares y moleculares no
se ha caracterizados, sin embargo hay evidencia
reciente que sugiere que la superfamilia de los
receptores de proliferador de peroxisoma activados
(PPARs), un subgrupo de receptores nucleares
hormonales de ligandos - activados de factores de
transcripción, puede jugar un papel importante en la
patogénesis del Síndrome Metabólico.
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Síndrome Metabólico
 Todos los miembros de la subfamilia de
los PPAR nucleares son críticos en la
regulación de sensibilidad a insulina,
adipogenesis, metabolismo lipídico,
inflamación, y Presión arterial. También
los PPARs han sido implicados en
condiciones pato fisiológicas renales,
incluyendo, nefropatía diabética y
glomerulosclerosis.
Síndrome Metabólico
 Hipótesis del Fenotipo Ahorrador:
La baja nutrición intrauterina puede resultar en adaptaciones en el
desarrollo de distintos tejidos (páncreas, tejido adiposo, fibras
musculares) y predispone a los individuos a disturbios
cardiovasculares y metabólicos en la vida adulta. Ante una
situación de baja nutrición fetal se programa un sistema tendiente
a "ahorrar" energía y nutrientes para preservar la función de
órganos vitales. Cuando este sistema se expone en la vida adulta
a una situación contraria (exceso de comidas, grasas, sedentarismo,
tabaco, alcohol) se desarrolla RI y mayor probabilidad de eventos
cardiovasculares.
 Hipótesis de la insulina fetal:
Sugiere que la determinación genética de insulinoresistencia
podría resultar en bajo peso al nacer y en resistencia a la insulina
en la vida adulta.
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Síndrome Metabólico
 Mixta: Por combinación de los dos
anteriores.
En un consenso entre la American
Diabetes Association y American
Academy of Pediatrics se recomienda
estudiar a la edad de diez años o más a
aquellos con un IMC> al percentilo 85,
en grupos étnicos de riesgo o con
signos de insulino-resistencia:
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Síndrome Metabólico

Desbalance
autonómico

Cambios metabólicos

- Resistencia a la insulina

- Dislipemia

Cambios tróficos

- Aumento de las catecolaminas

- Activación del SRA*

- Hiperinsulinemia

Cambios hemodinámicos

- Aumento de la Frecuencia cardiaca.

- Vasoconstricción

- Efecto cizallamiento vascular.

Cambios trombóticos

- Activación plaquetaria

- Aumento de los procoagulantes

- Incremento del hematocrito

- Diabetes, disfunción endotelial (DE) y
aterosclerosis.

- Hipertrofia vascular, aumento de la resistencia
periférica (RP), retensión de sodio y líquido
renal, hipertrofia cardiaca, DE.

- Aumento de la RP, arritmias, isquemia tisular,
pérdida de la reserva de vasodilatación, DE,
hipertrofia vascular.

- Favorece los procesos tromboembólicos.

Figura 1. Algunas de las consecuencias y resultados que se producen con el disbalance autonómico. Hiperactividad simpática y/o hipoactividad
parasimpática.

* SRA: Sistema Renina Angiotensina.
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Síndrome Metabólico
 La enfermedad cardiovascular representa la principal causa
de muerte en el mundo.
 El exceso de grasa intraabdominal produce alteraciones
metabólicas que incrementan el riesgo de enfermedad
cardiovascular, a través de incremento de ácidos grasos,
citokinas.

48
(Arauz Hernández A, Guzmán Padilla S, Rosello Araya M: La circunferencia abdominal como indicador de riesgo de enfermedad
cardiovascular. Acta Medica Costarricense 55(3), julio – setiembre 2013.
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Cholesterol ester transfer protein.HDL mayor
cd 40.17
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Síndrome Metabólico
• El Síndrome Metabólico (SM) es un factor
de riesgo independiente, que incide en el
desarrollo de daño renal crónico, existiendo
además una relación gradual entre el
número de componentes del SM y la
prevalencia de Enfermedad Renal Crónica.
• Diversos estudios han demostrado que la
presencia del síndrome metabólico se
asocia a un aumento del riesgo de
desarrollar enfermedad renal crónica.
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Síndrome Metabólico
 Complicaciones renales de MetS
incluyen:
 Resistencia a la Insulina e
hiperinsulinemia, hiperfiltracion renal
temprana, disfunción endotelial renal,
activación del Sistema reninaangiotensina, y secreción anormal de
factores de crecimientos, stress
oxidativo, e inflamación.
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Síndrome Metabólico
• Indicadores de daño renal crónico en el síndrome
metabólico: Glomerulopatía relacionada a la
obesidad: (glomerulomegalia (100%),
Glomerulosclerosis focal y segmentaria (80%),
aumento de la matriz mesangial y celularidad (45%).
• Micro o macroalbuminuria y disminución de la
velocidad de filtración glomerular, se asocian de
manera independiente a un aumento del riesgo
cardiovascular en la población general, como
también en los subgrupos de alto riesgo.
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Síndrome Metabólico
• La insulinoresistencia se plantea como la causa subyacente
de la asociación con las alteraciones metabólicas:
hiperglicemia, aterogenesis, dislipidemia, e hipertensión
arterial.
• La insulinoresistencia provoca hiperinsulinemia e
hiperglicemia, que son factores fundamentales en el
desarrollo de la aterosclerosis, y que además contribuyen
directamente al daño renal, debido a las alteraciones del
proceso hemodinámico normal, a través de múltiples
mecanismos.
• También la insulinoresistencia conduce a retención de sodio,
aumento de la actividad simpática, y disfunción endotelial,
mecanismos que están implicados en la hipertensión
sistémica- Activación del sistema Renina-Angiotensina:
• Disminución de la acción vasodilatador de la insulina, al
generarse resistencia se produce una tendencia a la
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vasoconstricción.
Síndrome Metabólico
 La hipertensión arterial es un factor de riesgo de
enfermedad renal crónica, y su estrecho control
disminuye la velocidad de progresión del daño renal.
 Se da por hiperactividad adrenérgica que aumenta el
gasto cardíaco y está asociada al hiperinsulinismo en
estos pacientes.
 La insulina tiene propiedades antinatriuréticas.
 La insulinoresistencia causaría además hiperfiltración
glomerular y un incremento de la fracción de filtración
glomerular, que predispondría a la aparición de
60 glomerulosclerosis.
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Síndrome Metabólico
 Otros mecanismos de injuria glomerular, secundarios a la
insulino resistencia corresponden a:
 -Estimulación dependiente de insulina de la liberación del factor
beta de transformación de crecimiento de las células
mesangiales, el cual actúa como mediador del depósito de matriz
extracelular.
 - Hay disfunción endotelial con aumento del riesgo
cardiovascular.
 -Aumento de la síntesis de Endotelina (células endoteliales).
 -Liberación de productos del stress oxidativo.
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Síndrome Metabólico
 Hay estado protrombótico y pro inflamatorio:
 Aumento de biomarcadores protrombóticos, tales como
fibrinógeno, factor inhibidor del activador del plasminógeno.
 Citokinas tales como TNF , interleukina 6, reactantes de fase
aguda como Proteina C reactiva,
 Triada dislipidemia:
 Aumento de triglicéridos.
 Disminución de HDL
 Aumento LDL, las partículas más aterogénicas en la
dislipidemia de la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2.
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Síndrome Metabólico
 Por lo tanto los glomérulos se encontrarían expuestos a
numerosos factores de injuria en el SM: Hipertensión arterial,
hiperinsulinemia, hiperglicemia, hiperlipidemia e inflamación
sistémica, los cuales desembocarían en daño renal inducido por
hiperfiltración.
 El tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2 (cambios
conductuales y terapia farmacológica) provocan una reducción
significativa de la albuminuria (reducción media de 22 mg/dl
por día) y del riesgo del daño renal crónico inducido por
diabetes.
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Síndrome Metabólico
 Sobre el factor genético no se puede actuar,
pero se ha demostrado que la disminución
de peso logra revertir la intolerancia a la
glucosa y prevenir la aparición de DM tipo
2.
 El consumo bajo de alcohol (2-3 tragos por
día), disminuye el riesgo de DM 2.
 La suspensión del tabaco, aumenta el
riesgo de la DM 2, por aumento de peso
que se da frecuentemente en forma
concomitante.
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Síndrome Metabólico
 Dieta
Según un acuerdo general, las personas con SM deberán
adherirse a un contexto de principios dietarios:
Baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol,
reducción en ingesta de azúcares simples.
Aumento en la ingesta de frutas, vegetales y granos enteros.
Mas controvertida es la relativa cantidad de ingesta de
hidratos de carbono y grasas no saturadas el contenido
graso de la misma es motivo de discordia.
 La pérdida de peso tiene una importancia primaria en el
manejo del SM. Se ha demostrado que aún una reducción
moderada de peso (en un rango de 5-10% del peso corporal
inicial) se asocia a una mejora significativa en varios de los
componentes del SM (hipertensión, dislipemia y niveles de
glucosa).
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Síndrome Metabólico
 TRATAMIENTO:
 Estatinas en combinación con dieta: Reducen
Proteína C Reactiva, ICAM-1, fibrinógeno, los
niveles de colesterol LDL, triglicéridos y de
inflamación sistémica. Posible mejoría en la función
endotelial e inhibición de la proteinuria mediada por
endotelina-1.
 Reducen los niveles de los marcadores circulatorios
de la inflamación así como el riesgo de desarrollar
DM 2.
 Terapia farmacológica para otros trastornos
67 presentes.
Síndrome Metabólico
 Acarbosa: Inhibidores de α glucosidasa.
 Sulfonilureas: Secretores de insulina.
 Orlistat: Inhibidor de la lipasa gastrointestinal,
disminuye en un 30% la absorción de las grasas..
 Inhibidores de receptores de Angiotensina II que
reducen ICAM-1, mejoran función endotelial.
 Hipolipemiantes (Estatinas): Fluoxetina, sertralina
(Inhibidores de recaptación de serotonina),
bupropionato (Inhibidor de recaptación de
dopamina).
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Síndrome Metabólico
La cirugía bariátrica ha surgido como el tratamiento
más efectivo para lograr una disminución masiva de
peso en los pacientes con obesidad mórbida.
Más de un 90% de las comorbilidades asociadas
mejoran con el by pass gástrico.
La desaparición de la injuria por hiperfiltración, y la
resolución de las comorbilidades (diabetes mellitus,
hipertensión arterial) conlleva mejoría en la función
renal.
Sin embargo debe señalarse que esta cirugía
aumenta el riesgo de hiperoxaluria, pudiendo
desencadenar falla renal acelerada si no es detectada
69
a tiempo.
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Síndrome Metabólico
 Hemodynamic













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↑ Effective plasma flow
↑ Glomerular filtration rate
↑ Glomerular filtration fraction
↑ Albuminuria
Structural
↑ Kidney weight
↑ Glomerular planar surface
Mesangial expansion
Podocyte injury
Pathologic
Glomerulomegaly
Glomerulosclerosis
Obesity related glomerulopathy
 Chronic kidney disease







↑ Onset of kidney disease
↑ Progression to kidney failure
↑ Proteinuria
End-stage renal disease
↑ Incidence and prevalence
Survival advantage in hemodialysis
↑ Graft loss in kidney transplant
recipients
Síndrome Metabólico
 Other
 ↑ Tumor necrosis factor-α
 ↑ Renal cell carcinoma
 ↑ Free fatty acids
 ↑ Nephrolithiasis
 ↑ Endothelin-1
 ↑ Renin angiotensin system
 ↓ Brain natriuretic protein









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↑ Aldosterone
↑ Sympathetic nervous system
↑ Insulin resistance
↑ Salt intake
Altered adepokines
↑ Leptin
↑ Fetuin-A
↑ Resistin
↓ Adenopectin
 ↑ Plasminogen activator inhibitor-1
 Infiltrating macrophage
phenotypic switch
MS
HBP
DM
OBESITY
CVD
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CKD
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Síndrome Metabólico
 Bibliografía:
 Yanagisawa RT, Le Roith D: Metabolic syndrome. Med Clinics
NA 91:6, 2007.
 Molina A: Metabolic Syndrome and Kidney Disease. Rev Med
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 Grupo académico para el estudio, la prevención y el tratamiento
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Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales
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Síndrome Metabólico
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 Iglesias P, Díez, JJ: Adipose tissue in renal disease: clinical
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