SÍNDROME METABÓLICO

Danilo Tueme Mary Mendoza Landy Torre Lily Romero Roberto Chavez Francisco Rodríguez

CASO CLÍNICO

 Paciente masculino de 40 años, previamente sano quien acude a check up. Refiere infartos cardiacos en familiares. A la exploración física se encuentra neurológicamente íntegro, TA 150/90, FC 80/min, FR 18/ min, T 37 °C, peso 95 kg, talla 1.70, IMC 32.8. Ruidos cardiacos rítmicos y campos pulmonares bien ventilados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perímetro abdominal de 105 cm, no doloroso, peristalsis normal. Laboratorios: glucosa 130, colesterol total 235, HDL 35, LDL 170.

DEFINICION

Sindrome metabólico Síndrome X Sd. de resistencia a la insulina  Son anormalidades metabólicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.

FACTORES PARA SD. METABÓLICO

Obesidad central Hiper-TGL HDL bajo Hiperglicemia Hipertensión

COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO

FACTORES DE RIESGO

Sobrepeso/obesidad Vida sedentaria Edad DM Enfermedad de arterias coronarias lipodistrofia

CHOLESTEROL TREATMENT GUIDELINES UPDATE

FACTORES DE RIESGO

Dos o más factores de riesgo Calcular riesgo con escala de Framingham Edad, colesterol total, HDL, tabaquismo, HAS

 Enfermedad coronaria  Equivalentes  Diabetes mellitus  Framingham score >20  Otras condiciones asociadas  Nonalcoholic Fatty Liver Disease  Hiperuricemia  Sindrome de ovario poliquístico  Apnea obstructiva del sueño

CRITERIOS PARA SINDROME METABÓLICO

EPIDEMIOLOGÍA

 Prevalencia aumenta con la edad  Prevalencia más alta en Americanos Nativos (criterios NCEP:ATPIII)  En USA  más comun en mujeres mexicano americanas y menos común en hombres afro americanos.

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME METABÓLICO?

RESISTENCIA A LA INSULINA

 Causa más importante del síndrome metabólico   Hiperinsulinemia postprandial  Hiperinsulinemia en ayuno  Hiperglicemia Exceso de ácidos grasos libres  Ácidos grasos libres unidos a albúmina en plasma derivan de almacenes de TG en tejido adiposo que se liberan por enzimas lipasa lipolíticas

RESISTENCIA A LA INSULINA

    También derivan de la lipólisis de lipoproteínas en tejidos ricas en TG por la LPL (lipoproteinlipasa) Insulina se encarga de antilipólisis y estimulación de LPL en tejido adiposo Con la resistencia a insulina, aumenta la lipólisis, lo que aumenta los AGL que bajan el efecto antilipolítico de la insulina Exceso de AGL aumenta la disponibilidad de sustrato y crea resistencia a la insulina por cambios en la retroalimentación negativa

RESISTENCIA A LA INSULINA

 Los AGL afectan absorción de glucosa mediada por insulina y acumulan TG en músculo esquelético y cardiaco  Aumenta la producción de glucosa y la acumulación de TG en el hígado

RESISTENCIA A LA INSULINA

   Aumenta secreción de IL-6 y TNF alfa por los adipocitos y monocitos derivados de macrófagos, esto aumenta la resistencia a insulina y la lipólisis de almacenes de TG a AGL en el tejido adiposo IL-6 estimula producción de glucosa hepática, de VLDL por el hígado y la resistencia a insulina en el músculo AGL y citocinas también aumentan producción hepática de fibrinógeno y la producción de PAI-1 por los adipocitos  Estado Protrombótico

RESISTENCIA A LA INSULINA

 Stress oxidativo por defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial en los Px con DM2 lleva a la acumulación de TG y de moléculas lipídicas en el músculo

OBESIDAD CENTRAL

 Aumento del tejido adiposos visceral: tejido adiposo forma ácidos grasos libres que van directo al hígado  Aumento del grasa subcutánea visceral: productos de la lipólisis van hacia la circulación sistémica y evitan los efectos directos del metabolismo hepático

FISIOPATOLOGÍA

 Aumento de la ingestión y/o disminución de gasto energético.

 Lípidos (dieta o por exceso de carbohidratos) lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

 transportados tejido adiposo: quilomicrones o  Triglicéridos lipoproteinlipasa  hidrolizados (capilares introducen en el adipocito y reesterificados como triglicéridos tisulares por endoteliales) la 

 Más lípidos en adipocitos =hipertrofia (hiperplasia) que al final será = obesidad.

 causa que se formen más adipocitos  Hay también una inhibición al cerebro.

hiperleptinemia en el receptor de la leptina)  con resistencia a la acción de la leptina (defecto favorece aun más la obesidad al no llegar la señal de

DISLIPIDEMIA

 Flujo de ácidos grasos libres al hígado esta asociado con el incremento en la producción: apoB, lipoproteínas de muy baja densidad ricas en triglicéridos  Falla principal en SM es la reducción de HDL Colesterol  consecuencia en cambios de composición y metabolismo del mismo  VLDL ricas en colesterol contribuyen en el riesgo aterogénico en pacientes con SM

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

 Defectos en la acción de la insulina adiposo)  que no se leve a cabo la supresión de producción de glucosa y se reduce el metabolismo de los tejidos sensibles a insulina (músculo y tejido  Normal: insulina bajara niveles de glucosa  mecanismo falla (defectos en la secreción de insulina)= consecuencia la progresión a DM

HIPERTENSIÓN

    Paradójicamente, bajo condiciones fisiológicas, la insulina es un vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción de sodio del riñón En la resistencia a insulina se pierde efecto vasodilatador pero efecto renal no Resistencia a la insulina se caracteriza por disfunción de la vía de señalización de 3-fosfatidilinositol cinasa A nivel endotelial, esto causa un desbalance entre la producción de NO y la secreción de endotelina 1, lo que causa una disminución del flujo sanguíneo

CITOCINAS PROIINFLAMATORIAS

 Se identifica mediante la elevación de citocinas proinflamatorias (IL-1,IL-6, IL-18, FNT-a)  Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y fibrinógeno)  El exceso de tejido adiposo libera citocinas inflamatorias  que a su vez causan elevación en los niveles de proteína C reactiva

ADIPONECTINA

     Citocina antiinflamatoria producida sólo por los adipocitos Aumenta la sensibilidad a insulina e inhibe múltiples pasos del proceso inflamatorio En hígado, inhibe la expresión de enzimas gluconeogénicas y la tasa de producción de insulina En músculo, aumenta transporte de glucosa y la oxidación de AGL, en parte debido a la activación de la cinasa de adenosina monofosfato Está reducida en síndrome metabólico

3. ¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES CLÍNICAS?

SÍNTOMAS Y SIGNOS

 El síndrome metabolico lo podríamos clasificar como “silente” ya que no se acompaña de símtomas  A la exploración física el paciente puede presentar mayor circunferencia abdominal y aumento de la TA  En menor frecuencia se identifica acantosis nigricans.

 De forma tipica los signos que se mencionaron acompañan a la resistencia grave a la insulina

ENFERMEDADES COEXISTENTES

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

 El riesgo de que surga una enfermedad cardiovascular en caso de no haber diabetes es de 1.5 a 3 veces  Los riesgos de presentar enfermedad cardiovascular son 34% varones y 16% mujeres  Las personas con síndrome también están expuestas a vasculopatías perifericas

DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA

 La resistencia a la insulina se asocia a la elevación de trigliceridos y a niveles bajos de HDL  Estos dos se vuelven factores de riesgo para la enfermedad coronaria

ESTADO PROINFLAMATORIO

 Se identifica mediante la elevación de citocinas proinflamatorias como interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa  Tambien encontramos reactantes de fase aguda proteína C reactiva y fibrinógeno  La presencia de una proteína C reactiva mayor a 3mg/L se considera factor de riesgo para enfermedad cardiovascular

ESTADO PROTROMBÓTICO

 El síndrome metabólico se ha asociado con alteración en la coagulación y la fibrinólisis  Se elevan los inhibidores del activador del plasminógeno-1 y de fibrinógeno ( se incrementan por el estado de elevación de las citocinas)

DIABETES TIPO 2

 El riesgo de que surja diabetes tipo 2 en individuos con síndrome metabolico aumenta de 3 a 5 veces  El riesgo de presentar esta enfermedad es de 62% en hombres y 47% en mujeres

OTROS TRANSTORNOS COEXISTENTES

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA

 En esta enfermedad coexisten la acumulación de trigliceridos y la inflamación  Al incrementarse la prevalencia del sobrepeso u obesidad y del síndrome metabólico esta patología se ha vuelto una de las causas más frecuentes de hepatopatía terminal y carcinoma hepatocelular

HIPERURICEMIA

 La hiperuricemia traduce defectos en la accion de la insulina en la reabsorción del ácido úrico por los túbulos renales  El incremento de la dimetilarginina asimétrica inhibidor de la oxido nítrico sintasa se vincula con la disfunción endotelial  La microalbuminuria también puede ser causada por al disfunción endotelial

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

 Su prevalencia en mujeres con síndrome metabolico va del 40 al 50%  Las mujeres que tienen síndrome metabolico tienen dos a cuatro veces más posibilidades de desarrollar esta patologia que las mujeres normales

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

 Es un transtorno relacionado con la obesidad, la hipertensión, el incremento de citocinas y la resistencia a la insulina

ESTUDIOS DE LABORATORIO

 Son necesarias las mediciones de lípidos y glucosa en ayuno para conocer si existe síndrome metabólico.

 Medición de proteína C reactiva, fibrinógeno, ácido úrico, microalbuminuria y pruebas de función hepática

MANEJO

4. ¿QUÉ ACCIONES TERAPÉUTICAS SE DEBEN TOMAR?

  El tratamiento debe orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control integral de las patologías asociadas.

◦ Para disminuir el riesgo cardiovascular apoyo farmacológico:  tratamiento integral, la mayoría de las veces con Control de la hiperglicemia en los diabéticos y de la TA en los hipertensos.

OBESIDAD

  Reducción del peso y aumento de la actividad física, son la estrategia central del tx.

Meta: pérdida de 7-10% del peso corporal en 6 a 12 meses.

◦ ◦ ◦ Recomendarse las modificaciones propuestas por el ATPIII : grasas saturadas < 7% de las calorías aumento del consumo de ácidos grasos mono y poliinsaturados ingesta de 20-30 g/día de fibra.

 ◦ El aumento de la actividad física colabora en la reducción del peso y de la TA, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico e incrementa el HDL. Actividad aeróbica moderada pero frecuente: caminar todos los días 30-60 mins  La restricción moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la TA sistólica y diastólica, respectivamente.  No fumar y moderar la ingesta de alcohol.

 Resistencia a la insulina: Metformina

ANTIHIPERTENSIVOS

  IECA y los ARA son de elección. Si la TA no logra controlarse puede adicionarse un bloquedor de calcio o un diurético tiazídico a bajas dosis.

 Los bloqueadores de calcio son metabólicamente neutros y constituyen una buena alternativa como segunda opción.

 Los beta bloqueadores no están contraindicados en los pacientes con SM. **pero debido a sus efectos adversos no se utilizan a menos de: ◦ cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada.

DISLIPIDEMIAS

   Estatinas solas o asociadas a ezetimibe. Si existe hipertrigliceridemia y HDL bajo, las medidas no farmacológicas con dieta baja en CHO’S y alcohol, la reducción de sobrepeso y la promoción del ejercicio pueden ser suficientes. ◦ Si no se logran los objetivos de triglicéridos <150 mg/dl y HDL >40 mg/dl: terapia combinada: estatina con niacina de liberación modificada o con un fibrato.