Transcript sop
Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Dra. Virya Castro Acuña
Servicio de Ginecología
Hospital San Juan de Dios
Generalidades
1925 – 1935: Síndrome de Stein-Leventhal
1964: Enfermedad poliquística del ovario
Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Definición
Síndrome de ovarios poliquísticos:
Hiperandrogenismo
Disfunción ovulatoria
Ausencia de enfermedades específicas de
las glándulas suprarrenales, hipófisis o
tumores productores de andrógenos.
Prevalencia: 3.4 - 6.8%
NIH / NICHHD. Consensus Conference, 1990.
Definición
Consenso de Rotterdam:
Disfunción ovulatoria
Hiperandrogenismo
Ovarios poliquísticos
Ausencia de enfermedades específicas de
las glándulas suprarrenales, hipófisis o
tumores productores de andrógenos.
Fertil Steril 2004;81:19-25
Fisiopatogenia
Disregulación del eje hipotálamo-hipófisisgónada:
Disregulación de los pulsos de GnRH.
Hiperactividad del citocromo P450c17.
Alteraciones del eje somatotrópico.
Resistencia a la insulina / hiperinsulinemia.
Alteraciones en la lipólisis.
Alteraciones del eje hipotálamohipófisis-ovario
Disregulación del Pulso
Generador de GnRH
Mecanismo de Regulación de los Genes
que codifican las Subunidades de las
Gonadotropinas.
GnRH
GnRH
mRNA
LH mRNA
FSH mRNA
mRNA
LH mRNA
FSH mRNA
Endocr Rev 1997, 18:46
Tono dopaminérgico ?
Tono adrenérgico ?
Tono opiode ?
Leptina ?
Insulina ?
HIPOTALAMO
GnRH
HIPOFISIS
LH
FSH
Science 2000, 289:222
Endocrinol Metab Clin North Am 1999, 28:295
Disregulación hipotálamo-hipofisaria
Hipotálamo
GnRH
Estrona
Estradiol
Hipófisis
LH FSH GH ACTH
Andrógenos
Ovario
Ann Intern Med 2000, 132:989
Hiperactividad del Citocromo
P450c17
Vía D-5
Colesterol
Pregnenolona
Vía D-4
3-HSD
17-hidroxilasa
17-hidroxipregnenolona
17-hidroxilasa
3-HSD
17,20 desmolasa
DHEA
Progesterona
17-hidroxiprogesterona
17,20 desmolasa
3-HSD
Androstendiona
17-HSD
Testosterona
Nelson V. JCEM 2001;86:5925.
Alteraciones del Eje
Somatotrópico
Eje Somatotrópico
LH
GH
INSULINA
OVARIO
Granulosa
HIGADO
IGFBP-1
Disminución
Actividad Aromatasa
IGF-1
IGF-1
IGF-1
Teca
Hiperactividad
Citocromo P450c17
Alteraciones Ováricas
LH
GH
IGF-1
Insulina
TECA
Líquido Folicular
FSH
GRANULOSA
IGFBP
PROTEASAS
Hiperactividad P450c17
Androstendiona
Testosterona
IGFBP
Actividad Aromatasa
Maduración Folicular
IGF-II
-
FSH
+
IGF-1
GH
Insulina
ACTH
LH
Ovarios
IGF-1
Suprarrenales
Citocromo P450c17
Nelson V. JCEM 2001;86:5925.
Rosenfield R. Fertl Steril 1990;53:785.
Sustratos para la
biosíntesis de
andrógenos.
Resistencia a la Insulina
Hiperinsulinemia
Mecanismos de resistencia a
la insulina
Mecanismo de Acción de la Insulina
Dunaif A Endocr Rev 1997;18:774.
Resistencia a la insulina
Dunaif A Endocr Rev 1997;18:774.
Media (ES) de la sensibilidad a la insulina (S1) y la media de
las concentraciones de insulina de 24 horas en mujeres delgadas
y obesas controles y con SOP.
JCEM 1996, 81:2854
Efectos de la hiperinsulinemia
I
Hipófisis
LH
N
S
Ovarios
U
Andrógenos
L
I
Suprarrenales
N
A
Hígado
SHBG
T Libre
Barnes R. N Eng J Med 1989;320:559.
Alteraciones en la Lipólisis
Alteraciones en la lipólisis
Grasa Subcutánea
Densidad receptores 2
Defecto posreceptor ?
Grasa Visceral
Sensibilidad receptores
1-2-3
Actividad PKA-HSL
Lipólisis
OBESIDAD
Tono
simpático
Lipólisis
R.I.
AGLs
Hiperinsulinemia
JCEM 1997;82:1147, Diabetes 2002;51:484.
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
La fisiopatología del SOP auténtico es el
descrito en mujeres delgadas.
La obesidad puede considerarse la
consecuencia de las alteraciones
metabólicas del síndrome.
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Obesidad
Intensifica el grado de resistencia a la
insulina.
Atenúa la disociación LH:FSH.
Disminuye la secreción de GH.
Sensibilidad a la Insulina y peso corporal
Correlación entre el índice de masa corporal y la sensibilidad a la
insulina (SOP: r = -0.63, P < 0.0002; NC: r = -0.65, P = 0.0002) y la
media de las concentraciones de 24 horas de insulina (PCOS: r =
0.80, P <0.0001; NC:r = 0.73, P < 0.0001), en mujeres con SOP (●) y
normales (●).
JCEM 1997, 82:3728
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Obesidad
Intensifica el grado de resistencia a la
insulina.
Atenúa la disociación LH:FSH.
Disminuye la secreción de GH.
Obesidad y Concentraciones de LH
(A). Patrón pulsatil de LH. (B). Concentración media
de 24 horas, amplitud y frecuencia de los pulsos de
LH en mujeres delgadas y obesas controles y con SOP.
JCEM 1996, 81:2854
Obesidad y Concentraciones de LH
Correlación entre el índice de masa corporal y la frecuencia, amplitud y
concentraciones media de 24 horas de LH en mujeres con SOP (●) y
normales (●).
JCEM 1997, 82:3728
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Obesidad
Intensifica el grado de resistencia a la
insulina.
Atenúa la disociación LH:FSH.
Disminuye la secreción de GH.
Obesidad y Concentraciones de GH
(A) Patrón pulsatil de GH
(B) Concentración media de 24 horas,
amplitud y frecuencia de los pulsos de
GH en mujeres delgadas y obesas controles
y con SOP.
JCEM 1996, 81:2854
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
IMC normal
Menor RI
Mayor disociación
LH:FSH
GH / IGF-1 actúan
como cogonadotropinas
Obesidad
Mayor RI
Disociación
LH:FSH se
atenúa.
Insulina / IGF-1
actúan como co gonadotropinas.
Obesidad y Co-gonadotropinas
JCEM 1996, 81:2854
Síndrome de ovarios poliquísticos
Resistencia a la insulina
Alteraciones en la lipólisis
Hiperandrogenismo
Hirsutismo
Trastornos
menstruales
Infertilidad
Riesgo de
carcinoma
endometrial
Manifestaciones
metabólicas
Obesidad
Riesgo de
diabetes
mellitus
Riesgo
cardiovascular
Lobo R. Ann Intern Med 2000;132:989.
Es importante el diagnóstico temprano
como prevención de las alteraciones
metabólicas del síndrome.
Diagnóstico
Hiperandrogenismo
T libre – índice de T libre
T total
DHEAS
Disfunción ovulatoria
Oligoamenorrea
Amenorrea
Fertil Steril 2004;81:19-25
Diagnóstico
Ovarios poliquísticos
La presencia de 12 o más folículos en
cada ovario con diámetros de 2-9 mm y/o
aumento de volumen ovárico (mayor a 10
mL).
Fertil Steril 2004;81:19-25
Diagnóstico
Exclusión de otras patologías…
17-OHP4: 2-3 ng/mL
TSH
PRL
Fertil Steril 2004;81:19-25
Otras Consideraciones…
Resistencia a la insulina:
No se recomienda tamizaje
Algunos recomiendan la curva de
tolerancia a la glucosa de 75 gr – 2 hrs
poscarga
Fertil Steril 2004;81:19-25
Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico
en mujeres con el Síndrome de Ovarios
Poliquísticos (3 de 5)
Factor de Riesgo
Valor
Obesidad Abdominal (cintura)
Mayor a 88 cm
Triglicéridos
≥ 150 mg/dL
HDL-C
Menor a 50 mg/dL
Presión arterial
≥ 130/ ≥85
Glicemia en ayuno y curva de
tolerancia
110-126 mg/dL y/o 140-199 mg/dL
2 hrs poscarga
Fertil Steril 2004;81:19-25
Tratamiento
Hirsutismo y Acné
Anticonceptivos Orales Combinados
Norgestimato, desogestrel, drospirenona
Antiandrógenos
Acetato de ciproterona
Espironolactona (100-200 mg/día)
Flutamida (250 mg/dL)
Glucocorticoides
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
Oligomenorrea / Amenorrea
Riesgo de hiperplasia endometrial y
carcinoma endometrial
Anticonceptivos orales
Progestina cíclica
Metformina: ovulación en 50% de las
pacientes.
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
Resistencia a la insulina /
Intolerancia a la glucosa
Reducción del peso
Metformina
Metanálisis de 13 estudios (543 participantes):
Metformina vs placebo: OR para ovulación
de 3.88 (IC 95% 2.25-6.69)
Metformina + clomifeno vs clomifeno: OR
para ovulación de 4.41 (IC 95% 2.37-8.22).
Pioglitazona / rosiglitazona
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Agente
Combinación
de estrógeno
más progestina
Antiandrógenos
Glucocorticoides
Mecanismo de acción
Ventajas y desventajas
Ejemplos
Etinilestradiol y norgestimato
LH y FSH
Exposición cíclica del
endometrio a estrógeno y
progestina.
Producción de
Andrógenos.
Efectivo para hirsutismo y
acné.
Etinilestradiol y drospirenona.
Progestina actúa como
antiandrogénico
Riesgo de trombosis y
alteraciones metabólicas.
SHBG
Inhibe la unión de
andrógenos a su
receptor.
Suprimen ACTH y
la producción de
andrógenos
suprarrenales
Efectivo para
hirsutismo y acné
Etinilestradiol y desogestrel
Acetato de ciproterona
Riesgo de hipercalemia
(espironolactona) o
hepatitis ( flutamida)
El exceso de andrógenos
adrenales.
Riesgo de intolerancia a
carbohidratos.
Espironolactona
Flutamida
Prednisona
Dexametasona
Resistencia a la insulina.
Osteopenia.
Ganancia de peso.
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Agente
Mecanismo de acción
Ventajas y desventajas
Ejemplos
Inhibidores de la
5 reductasa.
Inhiben la 5 reductasa
No inhiben específicamente la
5 reductasa de la unidad
pilosebásea.
Finasteride
Inhibidores de la
ornitina
descarboxilasa
Inhiben la ornitina
descarboxilasa
Eficacia mínimamente documentada.
Eflornitina
Uso tópico.
Moderadamente efectivos como
monoterapia
Antiestrógenos
Inducen LH y FSH
Menos efectivos en obesas
Citrato de
clomifén
Utiles asociados con
sensibilizadores de insulina.
Biguanidas
Tiazolidinedionas
La producción hepática de
glucosa. Secreción de insulina
Restaura los ciclos menstruales
Puede tener efectos directos en la
esteroidogénesis ovárica.
Efectos gastrointestinales
Sensibilidad a la insulina
Insulina y andrógenos
Rosiglitazona
Puede tener efectos directos
en la esteroidogénesis
ovárica.
Efecto moderado en hirsutismo
Pioglitazona
Metformín
Poco efecto en hirsutismo
Peso.
Ganancia de peso.
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.