Transcript Hamdi Özcan

Melazmada Hidrokinonsuz
Renk Açıcılar
Dr. Hamdi Özcan
İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı
44 280 Malatya
[email protected]
5. İstanbul Kozmetik Dermatoloji Simpozyumu
28. Haziran 2012
Kanıta dayalı makale
değerlendirme






Ia Randomize kontrollü çalışmaların meta
analizi
Ib En az bir randomize kontrollü çalışma
IIa En az bir iyi planlanmış randomize olmayan,
kontrollü çalışma
IIb En az bir başka yapıda (cohort, vaka kontrol,
analitik) iyi planlanmış deneysel çalışma
III İyi planlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı
çalışma (karşılaştırmalı çalışmalar,korelasyon
çalışmaları,olgu)
IV Uzman komite raporları ve otörlerin klinik
deneyimleri
İKDS 28 Haz. 2012
Kaynakların temini






Pub-med arama
motoru
Melasma
Makale: 7114
RCT: 97
Melasma ilişkili: 41
Ulaşılan tam metin
27
İKDS 28 Haz. 2012
Meta analiz : 4 (konu
ile ilişkisiz)
 Sistematik derleme:
29
 Konu ile ilişki: 5
 Tam metin ulaşılan: 5

Non-fenolik bileşikler
Tretinoin
 Topikal Kortikosteroidler
 Azelaik asid
 Kojik asid
 Vitamin C (L-askorbik asid)

İKDS 28 Haz. 2012
Retinoidler








Tretinoin en yaygın kullanılan
Enzim transkripsiyonunu baskılayarak tirozinaz
inhibisyonu
Keratinositlerdeki pigment granüllerini dağıtır.
Melanin oluşumunu baskılar
Deskuamasyonu uyarır (tornover artar, yeterli
pigment alınamaz)
Diğer ajanların emilimini arttırır
KS bağlı atrofi etkisini azaltır
Tretinoin (%0.05-%0.1), isotretinoin, tazaroten
ve adapalan
İKDS 28 Haz. 2012
Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.
Sehgal VN, et al. J Cosmet Laser Ther. 2011;13:265-79.
Tretinoin vs Sıvağ
İki çalışma mevcut
Olgu sayıları 30 /38
Tretinoin krem %0.01, (15), (19)
Sıvağ (13), (19)
Randomize, 40 hf, MASI, kolorimetre, histopatoloji
Anlamlı ilk yanıt 24. hafta,
MASI azalma %32, %68 vs %10, %5
İyileşme ve çok iyi yanıt: %73 , %68 vs %46, %5
Kolorimetre %40 vs %4, -0.9/+0.3
Histolojik %8, %36 pigment azalması vs %55, %50
artış.
 Kanıt Değeri: Ib










İKDS 28 Haz. 2012
Kimbrough-Green CK, et al. Arch Dermatol 1994;130:727-33.
Griffithc CE, et al. Br. J Dermatol 1993;129:415-21.
Diğer retinoik asidler
İsotretinoin: orta ve şiddetli 40 hasta,
 MASI, 40 hf. Plasebo kontrollü
 Melasma alanında azalma %68 vs 60,
 Melanin indeksinde azalma %47 vs 34
 Fark anlamsız (Ib)
 Adapalan %0.1 vs Tretinoin %0.05,
 30 hasta 14 hf,
 MASI azalma %41 vs %37, fark anlamsız
 Adapalanda daha az yan etki (Ib)

İKDS 28 Haz. 2012
Leenutaphong V, et al. J Med Assoc Thai 1999; 82:868-75.
Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81.
Azelaik asid
Malassezia furfur, dikarboksilik asid
 Melanositlere antiproliferatif, sitotoksik
 Normal melanositlere etkisiz
 Zayıf tirozinaz inhibisyonu
 DNA sentezi ve mitokondrial
oksidoredüktazı engeller (antioksidan)
 Anti-inflamatuar, antibakteriyel ve
keratinizasyonu baskılar
 %15-20 konsantrasyonda
 Kaşıntı, yanma, astma, vitiligo, hipertrikoz

İKDS 28 Haz. 2012
Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.
Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.
Azelaik asid %20 vs sıvağ
Çok merkezli, randomize, çift kör
 AzA 25, sıvağ 27 olgu
 Pigment yoğunluğunda azalma 16. hf’dan
itibaren anlamlı, AzA %55, sıvağ % 12.5
 Kolorometre AzA grubunda anlamlı
azalma
 Global iyileşmede 12. hf’dan itibaren iyi.
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Lowe NJ, et al. Clin Ther 1998;20:945-59.
AzA %20 vs AzA %20 + Topikal KS
Prospektif, tek kör, sağ-sol
karşılaştırmalı, pilot çalışma
 AzA %20: 2x1 24 hf.
 AzA + KS: 8 hf, sonra 16 hafta sadece AzA
 4. hf’dan itibaren renk açılmasında
anlamlı fark
 İyi ve mükemmel yanıt %96.7 / 90
 Kanıt değeri: IIb

İKDS 28 Haz. 2012
Sarkar R, et al. Dermatology 2002;205:249-54.
AzA %20 vs HQ %4
AzA %20 (15) vs HQ %4 (14)
 29 hasta, epidermal, orta şiddette
 8 hf 2x1 + Güneş koruyucu
 MASI, AzA, HQ’a göre daha etkin
 Kanıt değeri IIa
 AzA %20 vs HQ %4
 329 hasta
 İyi, mükemmel yanıt %64 AzA, %72 HQ
 Fark anlamlı (Ia)

İKDS 28 Haz. 2012
Farshi S. J Cosmet Dermatol 2011;10:282-7.
Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81.
AzA %20 vs HQ %2
AzA %20 vs HQ %2
 155 hasta (78/77), 24 hf
 İyi, mükemmel yanıt %73 AzA, %19 HQ
 Fark anlamlı (Ia)
 AzA %20 vs AzA %20 + Tret %0.05
 50 hasta, 24 hf
 Mükemmel yanıt %5.3 vs %34.8
 Fark anlamlı (Ia)

İKDS 28 Haz. 2012
Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81
Kojik asid
Aspergillus orzae derivesi
 Tirozinazı baskılar (Cu şalazyonu)
 Potent antioksidan
 %1-4 konsatrasyonda
 HQ %2 ile kombine
 Glikolik asid (%5) kombine
 Tek başına plasebo veya sıvağ ile
karşılaştırmalı çalışma yok.

İKDS 28 Haz. 2012
Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-72.
Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.
Nikolaou V, et al. J Cosmet Dermatol 2006;5:303-8.
Kojik asid
Mela D (KA + lipohidroksi asid)
 Amelan M (KA + fitik asid + butilmetoksi
dibenzoilmetan)
 1x1, sağ-sol karşılaştırma, 16 hf, 22 olgu
 UV foto, MASI, mexameter,
 Her iki tedavi de etkili
 Amelan daha etkili fakat yan etki daha
fazla
 Kanıt değeri: IIa

İKDS 28 Haz. 2012
Levy JL, et al. J Cosmet Dermatol 2005;4:272-6.
Kojik asid





%2 HQ + %10 GA (>%50 iyileşme) %47.5
%2 HQ + %10 GA + %2 KA %60
40 hasta, sağ-sol kontrollü, 2x1, 12 hf
Klinik ve foto, epidermal melasma
Objektif değerlendirme yok, (Ib)



GA %5 + HQ %4 vs GA %5 + KA %4
39 hasta, sağ-sol kontrollü, 3 ay
Her iki kombinasyonun etkinliği eşit,
pigmentasyonda azalma %51,
Dramatik yanıt %21 (GA+HQ) vs %28 (Ib)

İKDS 28 Haz. 2012
Lim JT. Dermatol Surg. 1999;25:282-4.
Garsia A, et al.Dermatol Surg 1996;22:443-7.
Kojik asid
A: %20 TCA soyma, haftada bir
 B: Jessner solüsyonu soyma, haftada bir
 C: HQ %2 + KA %2 gece
 SPF 45 tüm gruplarda
 45hasta (15’erli grup)
 Tedavi 6-8 hf, izlem 16 hf.
 MASI Etkinlik : B > A > C,
 İzlemde tüm gruplarda iyileşmede artış
 Kanıt Değeri: 1b

İKDS 28 Haz. 2012
Azzam OA, et al. J Cosmet Dermatol 2009;8:275-81.
Kortikosteroidler







Etki mekanizması tam bilinmiyor
Melanin fonksiyonunu değiştirir
Melanositlerin yaşamını kısaltır
Diğer ilaçların irritasyonlarını azaltmak
amacı ile kullanılır
İnflamatuar sitokin ve prostoglandinlerin
üretimini baskılar
KS etkinliği konusunda yapılmış RCT yok
Atrofi yan etkisi nedeni ile tek başına
kullanımı uygun değil
İKDS 28 Haz. 2012
Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.
Gupta AK, et al. J Am Acad Dermatol 2006;55:1048-65.
Vitamin C (L-askorbik asid)
Serbest radikal oluşumunu engelleyerek
melanin üretimini baskılar
 Okside melanini azaltarak melanini koyu
siyahtan açık bronza çevirir
 UV radyasyonu absorbe ederek
fotoprotektif etki gösterir
 Stabil değil
 Mg L-askorbil-2-fosfat (%10)

İKDS 28 Haz. 2012
Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.
Espinal-Perez LE,et al. Int J Dermatol 2004;43:604-7.
Askorbik asid %25
Melanin oluşumu ve melanosit
dallanmasını
 40 olgu, açık, kontrolsüz, 16 hf
 MASI, mexameter, MelasQoL
 16. haftada anlamlı düzelme
 MelasQoL: belirgin iyileşme
 Kanıt değeri: III

İKDS 28 Haz. 2012
Hwang SW. J Cutan Med Surg 2009;13:74-81.
Vit C + iyontoforez vs
Multivitamin + iyontoforez
Multivitamin: Vit A: 10000 IU, D: 1000 IU,
E: 5 IU, B1: 50 mg, B2: 12.7 mg, B6: 15
mg, C: 500 mg, nikotinamid: 100 mg,
Dexpentanol (B5): 25 mg
 Invitro ve invivo çalışma
 Randomize, sağ-sol karşılaştırma, çift
kör, 12 hf, 20 olgu
 Hasta değerlendirmesi, kolorimetre

İKDS 28 Haz. 2012
ChoiYK, et al. Int J Dermatol 2010;49:218-26
Vit C + iyontoforez vs
Multivitamin + iyontoforez










Her ikisi de melanin içeriğini azaltıyor.
Her ikisi de melanogenezisi baskılıyor.
Vit C antioksidan etkisi daha
Multivitaminin antimelanogenik etkisi daha
Klinik ve kolorimetrik eşit etki
Kanıt değeri: Ib
Vit C + iyontoforez vs Su + İyontoforez
29 hasta, 12 hf, sağ sol karşılaştırma
haftada iki kez, kolorimetre
Vit C ile anlamlı daha iyi sonuç (II)
İKDS 28 Haz. 2012
ChoiYK, et al. Int J Dermatol 2010;49:218-26.
Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81
Askorbik asid %5 vs HQ %4
16 hasta, sağ-sol karşılaştırmalı
 16 hafta, foto, kolorimetre, klinik değ.
 HQ: 8 olgu: çok iyi, 7: iyi, 1: orta
 AA: 2 olgu: çok iyi, 8: iyi, 4: orta, 2: hafif
 Kolorimetrik değerlendirmede fark yok
 HQ ile etki 4. haftada
 Askorbik Asid ile 3. ayda oluşuyor

İKDS 28 Haz. 2012
Espinal-Perez LE,et al. Int J Dermatol 2004;43:604-7.
Diğer renk açıcı ajanlar











Prosiyanidin
Vitamin E
Ellagic asid
Tioktik asid (a-lipoik asid)
N-undesil-10-enoil-Lfenilalanin
Niasinamid
N asetil glukozamin
Oktadecelene dioktik asid
Rucinol
4-n-butil rezorsinol
Disodyum gliserofosfat










Linoleik asid + linkomisin
+Betametazon valereat
Glutatyon
N-asetil sistein
Lignin peroksidaz
Pro-Lys-Glu-Lys
tetrapeptidi
Ayı üzümü ekstraktı
Asbergillus biyofermenti
Üzüm suyu eksraktı
Yer sarmaşığı ekstraktı
Dienalla ensifolia ekstraktı
%43-62 arasında değişen MASI skoru azalması
Kligman &Willis formülü
Hidrokinon %5
 Tretinoin %0.1
 Dexamethasone %0.1


HQ %4 + Tretinoin %0.05 + flucinolone
acetonid %0.01 (Tri-Luma krem)
Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.
Kombine tedaviler

Pathak formülü:
◦ HQ %2 +Tretinoin %0.05-0.1, irritasyon olursa KS

Jessner Solüsyonu:
◦ Salisilik asid %14 + laktik asid %14 + Rezorsinol
%14 + Alkol

Westerhof formülü
◦ N-asetil sistein %4.7 + HQ %2 + Triamsinolon
asetonid %0.1
◦ N-asetil sistein, glutatyon miktarını ve ömelanin
Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.
Üçlü kombinasyon vs HQ
TC, 8 hf, gece, 129 olgu
 HQ %4, 8 hf, 2x1, 131 olgu
 Nemlendirici + güneş koruyucu
 MASI, klinik
 %59 vs %36 iyileşme
 İyi veya çok iyi iyileşme %71 / %50
 Fark 4. haftada da belirgin
 TC’de etki erken başlıyor
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Chan R, et al. Br. J Dermatol 2008;159:697-703.
Üçlü kombinasyon vs HQ
Randomize, kontrollü, açık çalışma
 Orta ve şiddetli melasma
 120 olgu, 8 hf, klinik değerlendirme
 TC 1x1 (60 olgu)
 HQ 2x1 (60 olgu)
 TC 4. haftadan itibaren daha iyi
 TC: %35, HQ: %5.1 tam iyileşme
 TC: %73, HQ: %49 >%75 iyileşme
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Cestari TF, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:36-9.
Üçlü kombinasyon
Hazır (HQ %4, Tret %0.05, FluoA %0.01)
 Yapım (HQ %4, Tret %0.05, Triamsinolon
asetonid %0.02)
 40 olgu, 8 hf tedavi, sağ-sol kontrollü, gece
 10 ay uygulama ile izlem
 Mexameter, foto
 %88 iyileşme, her ikisi de aynı oranda etkin
 Tedavi kesildikten sonra güneş koruyucuya
rağmen artış
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Pratchyapruit W, et al. Skin Research and Thechnology 2011;17:226-33.
Üçlü kombinasyon vs ikili kombinasyonlar







Orta şiddette, şiddetli 641 olgu
HQ/RA/FA, HQ/RA, FA/RA, ve FA/HQ
8 hafta
Tam iyileşme: %26.1, %9.5, %1.9, %3.1
İyileşme :
%77, %46.8, %27.3, %42.2
Eritem, karıncalanma, yanma, soyulma
Üçlü kombinasyon, ikili kombinasyonlara
göre daha etkili (Ib)
İKDS 28 Haz. 2012
Taylor SC, et al. Cutis 2003;72:67-72.
Üçlü kombinasyon, IPL
TC: HQ %4 + Tret: %0.05 + FA %0.01
 TC + IPL
 Plasebo + IPL
 Sağ-sol karşılaştırma, 10 hf, 56 hasta
 6. hf: %41 vs %15
 10. hf: %57 vs %23
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Goldman MP, et al. Dermatol Surg 2011;37:224-33.
Kimyasal Soyucular
GA
 Salisilik asid
 AFA
 TCA

GA, GA+Tret , GA+HQ
GA %20 – 25 – 30, (15 olgu)15 günde bir 3
ay, sonraki 3 ay ayda bir, 3 ay izlem
 GA + Tret %0.025 (17 olgu)
 GA + HQ %2 (18 olgu)
 60 hasta, MASI, Foto, 3, 6, ve 9. ay
 GA:
%34.04, %29.85, %10.78
 GA + Tret : %40.79, %38.28, %26.04
 GA + HQ : %48.85, %51.87, %44.29
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Garg VM, et al. Dermatol Surg 2008;34:1032-40.
GA+AzA+Adapalan vs
AzA+Adapalan
GA + AzA + Adapalan: 16 olgu
AzA + Adapalan: 12 olgu
Randomize, kontrollü, prospektif
2 hf da bir soyma, (%20, 35, 50, 70), 8 seans
AzA 2x1, Adapalan akşam 20 hafta
MASI, foto
MASI azalması 12. haftadan sonra GA gurubunda
daha iyi (GA %83, Kontrol %69)
 İyileşme her iki grupta da artarak 20. haftaya
kadar devam ediyor.
 Yüksek konsantrasyonlar daha etkili
 Kanıt değeri: Ib







İKDS 28 Haz. 2012
Erbil H, et al. J Dermatol 2007;34:25-30.
GA vs Amino fruit asid (AFA)
Epidermal melasma, randomize, sağ-sol
kontrollü
 2 hf’da bir 12 soyma, 6 ay
 GA %20, 35, 50,70, AFA %20, 30, 40, 50, 60
 MASI, foto, 31 olgu, 24 tamamlayan
 Her iki tedavide anlamlı düzelme, 6. ayda
AFA daha etkin, başlangıca göre etkinlik
açısından kıyaslanınca fark yok
 GA daha fazla yan etki
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
İlknur T, et al. Dermatol Surg 2010;36:490-5.
Salisilik asid vs Glikolik asid
SA %5-10, GA 20-50
 2 hf aralıklarla, 6 seans
 Randomize, sağ-sol karşılaştırma
 50 olgu
 12 hf sonunda SA %46, GA %34 düzelme
 Gruplar arası istatistiksel fark yok
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Oresajo C, et al. J Cosmet Dermatol 2008;7:259-62.
HQ vs HQ+Salisilik asid
Sağ sol karşılaştırmalı, Randomize
 20 olgu
 Her iki yanağa HQ %4, 2x1 8 hf
 0, 2. hf %20, 4, 6. hf %30 SA bir tarafa
 Mexameter, MASI, Global değerlendirme
 Başlangıca göre her iki tedavi de etkin
 Tedaviler arasında etkinlik farkı yok
 MASI değeri HQ + SA %40, HQ %49
 Kanıt değeri: Ib

İKDS 28 Haz. 2012
Kodali S, et al. J Am Acad Dermatol 2010;63:1030-5.
TCA+Tret+HQ vs
TCA+Tret+HQ+AsA










TCA + Tretinoin %0.05 + HQ %4
TCA + Tretinoin %0.05 + HQ %4 + AsA %5
TCA %20 haftada bir, 6 hf
30 olgu (15/15) epidermal melasma
MASI
6. hf
16. hf
A grubu
-%34
-%20
B grubu
-%61
-%43
Belirgin ve iyi iyileşme %46 vs %66
Askorbik asid ilavesi daha etkili
Kanıt değeri:III
İKDS 28 Haz. 2012
Soliman MM, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:89-94
TCA+Tret vs TCA+HQ
TCA %10-30 + Hidrokinon %2
 TCA %10-30 + Tretinoin %0.025
 50 hasta, 3 ay, soyma 2 hf’da bir, 12 hf
izlem
 Klinik değerlendirme, MASI
 HQ: %48, Tret: %40 iyi yanıt
 İzlemde iyileşme devam ediyor
 Kanıt değeri: III

İKDS 28 Haz. 2012
Nanda S, et al. Dermatol Surg 2004;30:385-9.
Cochrane derlemesi
Çalışmalarda çok
farklı metodolojiler
kullanılmış
 Yaşam kalitesini
ölçen çalışma yok

İKDS 28 Haz. 2012
257 makaleden 56
tam metin, 20
değerlendirmeye
alınan yazı (RCT)
 20 makalede, 2125
olgu, 23 farklı tedavi
yöntemi
değerlendiriliyor

Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C. Interventions
for melasma. The Cochrane Library 2010;7
Cochrane derlemesi
Melasma için
standart tedavi yok
 Meta analiz yapmak
için çalışmaların
metodolojisi benzer
değil
 Çalışmaların çoğu iki
veya daha fazla ajanı
karşılaştırıyor
 Plasebo ile
karşılaştırma az

İKDS 28 Haz. 2012
Plasebo kontrollü
çalışmalarda Güneş
koruyucu kullanılıyor
ve iyileşme buna
atfediliyor
 Pratik uygulamaya
yöneltecek bilgi
yetersiz
 Çalışma en az 6 ay
sürmeli ve 6 ay ek
izlem süresi olmalı

Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C. Interventions
for melasma. The Cochrane Library 2010;7
Önemli hatırlatma

Hasta eğitimi
◦ Hastalık kronik
◦ Uyum önemli
◦ Bilmedikleri ilaçtan
uzak durma
◦ Okronozis (kontrolsüz
kullanım)
◦ Sürekli güneşten
korunma önemi
◦ Yaşam şekli
değişiklikleri
İKDS 28 Haz. 2012
Doktorların bilgi
yenilemeleri
 İlaçlar ulaşılır olmalı
 İdame tedavi
gereksinimi
 Koyu deri renginde
yüksek
konsantrasyonda
soyma
tedavilerinden
kaçınma

Melasma
Tip tayini (Wood)
Epidermal
Miks ve Dermal
Güneş koruyucu (UVB + A)
Üçlü kombinasyon
Hidrokinon %4
AzA %20
RA (Tret, İzotret, Ada)
Kojik Asit
Kortikosteroid Komb.
Diğer
Tedaviye uyumun kontrolü
Biyopsi
Kimyasal soyucular
(AHA, TCA, AFA)
±
Renk açıcılarla kombine
Laser tedavisi
±
Renk açıcılarla kombine
İKDS 28 Haz. 2012
Sonuç

Hastalar kendilerini çekici bulmuyorlar ve
kirli hissediyorlar.
İKDS 28 Haz. 2012