IFSI Pôle PHARMACIE

TRAITEMENT DE L’EPILEPSIE

Marie Laure Duchène Pharmacien [email protected]

Pôle Pharmacie – CHU Nice IFSI – Traitement de l ’épilepsie ML Duchène 1

Pôle PHARMACIE

TRAITEMENT DE L’EPILEPSIE

Plan

I Définition - Classification II - Objectif du traitement III Information et éducation du patient IV - Principe de prescription V Médicaments antiépileptiques VI Explorations préchirurgicales

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 2

I Définitions

Pôle PHARMACIE

Récurrence des crises Epilepsie : Affection neurologique chronique caractérisée par des décharges excessives des neurones du cortex cérébral. Crise épileptique : Manifestation clinique paroxystique (motrice, sensitive, sensorielle ou psychologique) accompagnée ou non de perte de connaissance Classification des épilepsies : À partir de syndromes cliniques ou paracliniques : Antécédents, état neurologique et mental, age de début et type de crises, EEG et neuroimagerie

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 3

I – Définitions - Classification

Pôle PHARMACIE Premier niveau :

Epilepsie liée à

1 localisation (partielle

généralisée ou focale) par opposition à épilepsie

Second niveau :

Epilepsie idiopathique à opposer épilepsie symptomatique et épilepsie cryptogénique

Epilepsie idiopathique

évolution, EEG  : syndromes bien définis au niveau clinique, génétique mais pas de lésions cérébrales et soupçonne trouble fonctionnel spécifique

Epilepsie symptomatique

d’observer l’anomalie lésionnelle par imagerie médicale

Epilepsie cryptogénique

: rattachée à 1 cause précise,avec possibilité : « origine cachée » épilepsie symptomatique mais aucune cause identifiée. Scanner et IRM normaux

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 4

Distribution des épilepsies

Pôle PHARMACIE Frontales cryptogéniques et symptomatiques 10% pariétales cryptogeniques et symptomatiques 5% occipitales cryptogéniques et symptomatiques 5% Partielles idiopathiques et toutes les epilepsies generalisees 50% Temporales cryptogéniques et symptomatiques 30% ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 5

I Définitions

Pôle PHARMACIE État de mal épileptique

: "un état caractérisé par une crise d'épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable".

Def. OMS

En pratique, dans le cadre d'une épilepsie convulsive généralisée : EME dès la constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu'une activité convulsive continue se prolonge au delà de 5 à 10 minutes .

Situation d’urgenc e

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 6

Diagnostic

Pôle PHARMACIE

Démarche clinique rigoureuse Electroencéphalogramme (EEG) IRM cérébrale si recherche d’une étiologie éventuelle Confirmation par une neurologue compétent en épileptologie • 3 étapes : Point de départ de la décharge sur 1 région circonscrite du cortex Mise en jeu symétrique et synchrone des 2 hémisphères cérébraux • Rattacher le trouble clinique à 1 mécanisme épileptogène => Importance de l’interrogatoire des témoins Préciser le caractère focal ou généralisé de la crise • Etablir le diagnostic syndromique : épilepsie généralisée ou partielle (répétition des crises)

ML Duchène

Noter les éventuels facteurs favorisants (manque de sommeil, alcool, stress)

IFSI – Traitement de l ’épilepsie 7

Mise en route du traitement

Pôle PHARMACIE

 Être certain du diagnostic : ni trtt d’épreuve, ni trtt préventif  Limiter les facteurs déclenchants : manque de sommeil, alcool, stress  Bien connaître les formes de nécessitant pas de médicament  Expliquer la maladie évolution traitement possibilités ultérieures d’arrêt de traitement après un temps suffisant sans crise (mini 2 ou 3 ans)  Choisir le médicament en fonction du types de(s) crise(s)

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 8

II - Objectifs du traitement

Pôle PHARMACIE

Réduire la fréquence des crises avec un minimum d’effets indésirables Prise ne charge du retentissement des crises sur la conduite automobile, le sport l’activité professionnelle, l’école la contraception, la grossesse… => Choix d’un antiépileptique + soutien pédagogique, aide psychologique, accompagnement social

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 9

III Information et éducation du patient

Pôle PHARMACIE

Traitement nécessite 1 observance rigoureuse => accord éclairé du patient  Mesures hygiéno-diététiques : Abstinence d’alcool Durée de sommeil satisfaisante  Activité physique autorisée mais éviter certains sports du aux risques induits en cas de crises (plongée, escalade, sport aérien, natation en solitaire…)  Conduite automobile professionnelle interdite  Conduite individuelle autorisée après passage devant la commission départementale du permis de conduire (patient fait les démarches)  Eviter certaines professions :Contrôle de machines, travail en hauteur

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 10

III Information et éducation du patient

Pôle PHARMACIE

La vie quotidienne     Aucun régime alimentaire Consommation modérée de vin Eviter dette de sommeil, régularité des horaires de sommeil Prévenir les risques domestiques : • mobilier sans arêtes • • • literie basse système de sécurité pour arrivée d’eau chaude protection des plaques de cuisson • douches préférées aux bains  Télévision et jeux vidéo sont supportés par la plupart des patients  Protection en cas de photosensibilité : • • éclairage des pièces lunettes de soleil • regarder TV à 1 distance suffisante

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 11

IV - Principe de prescription

Pôle PHARMACIE

Épilepsie de l’adulte Information et éducation du patient Monothérapie de 1ere intention Épilepsie généralisée Épilepsie partielle Effets indésirables, échec… Bithérapie Traitement de tous les adultes avérés Débuter par doses faibles et augmenter progressivement par palier de 7 à 15 jours jusqu’à dose minimale efficace et tolérée

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 12

Pôle PHARMACIE

Épilepsie généralisée

Épilepsie généralisée Acide vaproïque ou Lamotrigine Effets indésirables En cas d’échec, Vérifier l’observance Efficacité Si bonne observance Poursuite du traitement Monothérapie de substitution après une période transitoire de chevauchement des 2 En cas d’échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo EEG, EEG de sommeil Bithérapie Asso valproate – lamotrigine mais modalités de prescription spécifiques En cas échec (pharmacorésistance), réévaluation en centre spécialisé

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 13

Pôle PHARMACIE

Épilepsie partielle

Épilepsie partielle Acide vaproïque ou Lamotrigine ou carbamazépine ou oxcarbamazépine ou gabapentine Effets indésirables En cas d’échec, Vérifier l’observance Efficacité Si bonne observance Poursuite du traitement Monothérapie de substitution après une période transitoire de chevauchement des 2 En cas d’échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo EEG, EEG de sommeil + topiramate, tiagabine, vigabatrin, lévéracitam Bithérapie Si foyer épileptogène supposé unique En cas échec (pharmacorésistance), exploration chirurgicale à discuter

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 14

Cas particulier : Contraception et grossesse

Pôle PHARMACIE

Contraception Antiépileptiques inducteurs enzymatiques =>  efficacité contraception orale => Pilule dosée ≥ 50 µg d’oestrogènes + moyen de contraception mécanique (préservatif, crème spermicide) Femmes enceintes • Crises tonico cloniques délétères pour mère et fœtus • • => poursuivre trtt pendant la grossesse Risques de malformation + élevée / population générale Surveillance échographique spécialisée • Prescription acide folique 5 mg /j 1 mois avant + 1er trimestre • Lamotrigine , la moins teratogène • Recherchée dose efficace la plus basse en monothérapie, avant la • conception Accouchement doit être médicalisé

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 15

V Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE Mécanismes d’action :

mal connus 3 impacts possibles : renforcer la neurotransmission inhibitrice (gabaergique) diminuer la neurotransmission excitatrice (glutamatergique) stabiliser les membranes cellulaires (blocages des canaux Na+ ou Ca++ voltages dépendant). connaissance du mécanisme d’action a 1 intérêt limité pour le choix

Description :

antiépileptiques classiques : large spectre, bonne diffusion classés en fonction leurs indications.

+ de 30 ans Les antiépileptiques + récents : essentiellement actifs sur les crises partielles (certains sur les crises généralisées tonico-clonique) - de 10 ans Avantage :  les effets secondaires à court et long terme. Mais certains indications limitées car effets secondaires graves.

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 16

V Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

AE classiques



Phénobarbital



Phénytoïne



Ethosuximide



Diazepam



Carbamazepine



Valproate AE récents



Vigabratine



Felbamate



Tiagabine



Oxcarbazepine



Lamotrigine



Topiramate



Gabapentine



Levetiracetam

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 17

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

classique Acide valproïque et valproate de sodium

Dépakine ®

cp 200 et 500 mg

Valproate

sol. buv. 200 mg/ml;

Dépakine ®

sirop 57,64 mg/ml

Dépakine Chrono

® 500 mg LP Actif sur

tous

types de crises dont absences et myoclonies Avec seringue graduée prescription en mg Sirop : Conservation après ouverture : 1 mois

Dépakine

IV 400 mg Actif dans les états de mal

Surveillance

hépatique pendant les 6 premiers mois, fibrinogène, hémogramme, enzymes pancréatiques chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines : Risque de somnolence

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 18

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

classique Acide valproïque et valproate de sodium

Micropakine ® LP

100; 250; 500; 750 et 1000 mg sachet micro granules en 1 ou 2 prises de préférence au cours du repas Micropakine forme adaptée à l’enfant : A mélanger à 1 aliment mou ou liquide (mais pas chaud) Pas dans un biberon car les granulés peuvent boucher la tétine Avec des liquides, rincer le verre avec un peu d'eau et la boire Le mélange doit être avalé immédiatement. Ne pas mâcher les granules

Surveillance

hépatique pendant les 6 premiers mois, fibrinogène, hémogramme, enzymes pancréatiques

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 19

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

+ Récent Actif sur

tous

types de crise dont absences et myoclonies Lamotrigine

Lamictal ®

cp oro dispersible ou à mâcher 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg et 200 mg

Lamicstart

25 et 50 mg Poso moyenne : 200 à 400 mg/j en 2 prises Augmentation progressive jusqu’à atteindre la posologie d’entretien Dose atteinte en 8 semaines    Bonne tolérance générale

Absence d’induction enzymatique

Le moins tératogène

ML Duchène

Toxicité cutanée

Pour les AE nouveaux, aucun contrôle biologiques nécessaires

IFSI – Traitement de l ’épilepsie 20

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Lamotrigine

Lamictal®

Effets des contraceptifs hormonaux sur l'efficacité de la lamotrigine L'utilisation de contraceptifs hormonaux (éthinylestradiol/lévonorgestrel 30 µg/150 µg) multiplie environ par 2 la clairance de la lamotrigine =>  taux de lamotrigine Après titration,  de la posologie d'entretien de la lamotrigine (jusqu'à 2 fois la dose initiale)  réponse thérapeutique maximale  Utiliser contraceptifs hormonaux continus (Pas de semaine sans prise)

« 1 semaine sans prise de pilule » =>



taux de lamotrigine éventuellement associée à des effets indésirables dose-dépendants

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 21

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

classique Carbamazépine

Tégrétol ®

200 mg cp sec.

susp. buv. 1 ml = 20 mg

Tegretol LP

+ génériques 200 et 400 mg Actif sur tous types de crise

sauf

absences et myoclonies Très actif sur crise partielle et CGTC Poso 10 à 15 mg/kg/j Possibilité de réaliser un

dosage en routine

Permet de vérifier l’observance Interaction carbamazépine / dextropropoxyphène => Surdosage en carbamazépine Hémogramme et surv. hépatique en début trtt Toxicité cutanée Dans pop. thaïlandaise et chinoise => recherche de l’allèle HLA B1502 avant instauration du traitement

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 22

Pôle PHARMACIE

classique

V –

Médicaments antiépileptiques

Phénytoïne

Dihydan ®

cp sec. 100 mg Actif sur tous types de crise

sauf

absences et myoclonies Très actif sur crise partielle et CGTC chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines : Risque de vertiges, troubles visuels, ataxie, confusion mentale, syndrome cérébellovestibulaire EI : hypertrophie gingivale (fréquente), nerveux, hématologiques, cutanés… Primidone Mysoline

® cp sec. 250 mg

EI : Somnolence, vertiges , ataxie, anémie mégaloblastique par carence d'acide folique, réactions allergiques dermatologiques, catabolisme de la vitamine D augmenté … => Supplémentation en acide folique, vitamine D

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 23

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

classique Ethosuximide

Zarontin

® sirop 250 mg/c. à café antiépileptique spécifique des absences

Indication :

Traitement, en monothérapie ou en association à un autre antiépileptique, des épilepsies généralisées :

absences

, crises myocloniques et atoniques

Souvent associer à un autre AE actif sur les autres types de crise

Mode d'administration :

2 prises : aux repas matin et soir quand le contrôle des crises est obtenu : une seule prise / jour est possible car longue demi vie de l'éthosuximide

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 24

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Ethosuximide

Zarontin

® sirop 250 mg/c. à café Surveiller hémogramme, fonction rénale et hépatique Mais nombreux

effets secondaires

: Digestifs,Neuro psychiques, Leucopénie, Eosinophilie, Anémie aplastique, Réactions cutanés

Surdosage

=> somnolence, nausées, vomissement, vertige, irritabilité, confusion mentale => Lavage gastrique et réanimation symptomatique

précautions d'emploi :

 Carbamazépine : diminution des concentrations plasmatiques d'éthosuximide. Surveillance clinique et dosage plasmatique d'éthosuximide et adaptation éventuelle de sa posologie.

 Zarontin contient 3 ration journalière g de saccharose par cuillère à café => en tenir compte dans la

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 25

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

+ Récent Oxacarbazépine Trileptal ® cp sec. 150; 300 et 600 mg susp. buv. 1 ml = 60 mg Dose initiale immédiatement efficace actif sur crise partielle avec ou sans généralisation Traitement de 1ère intention Suspension buvable : Après ouverture : conservation pendant un maximum de 7 semaines Précautions d’emploi : réactions d'hypersensibilité, risque suicidaire, réactions dermatologiques, hyponatrémie(chez pers. âgée) … EI fréquents : somnolence, céphalées, vertiges, diplopie, nausées, vomissements et fatigue CI : IMAO non sélectifs, grossesse

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 26

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Principe de substitution / association Lorsqu'on substitue l'oxcarbazépine à un autre antiépileptique, la dose de ce dernier doit être réduite progressivement lors de l'instauration du traitement. Lors d'associations, la charge médicamenteuse antiépileptique globale du patient étant accrue, il peut être nécessaire de réduire la dose de l'antiépileptique associé et/ou d'augmenter plus lentement la dose de l'oxcarbazépine

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 27

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

+ Récent

Les gabaergiques

Actif en monothérapie ou en association dans le traitement des

épilepsies partielles

avec ou sans généralisation secondaire Gabapentine

Neurontin

® gél. 100; 300 et 400 mg cp 600 et 800 mg + Génériques

Posologie :

Suit un schéma de titration Poso de 900 à 3600 mg / jour en 3 prises Traitement de 1ère intention Gélules peuvent être ouvertes et mélanger à 1 aliment car goût très amer Cp très gros donc réservé à l’adulte    Bonne tolérance générale

Absence d’induction enzymatique

Absence d’interactions significatives

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 28

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Gabapentine

Neurontin

®

Précaution emploi

:   si idées et comportements suicidaires apparaissent => Surveillance / Avis médical  chez les patients ayant des crises mixtes, y compris des absences => aggravation des crise généralisées primaires agit sur SNC peut => somnolence, étourdissements… chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines. Principalement en début de traitement et après chaque augmentation de la dose.

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 29

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

+ Récent

Les gabaergiques

Actif sur les épilepsies

partielles

avec ou sans crises secondairement généralisées Tiagabine

Gabitril

® cp sécable 5 mg, 10 mg, 15 mg en addition aux autres antiépileptiques lorsque ceux-ci sont insuffisamment efficaces.

En 3 prises, pendant les repas  hormonaux…)  Absence d’interactions significatives (avec autres AE, contraceptifs Mais médicaments inducteurs enzymatiques stimulent le métabolisme de la tiagabine

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 30

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Tiagabine

Gabitril

® cp sécable 5 mg, 10 mg, 15 mg

Effets secondaires

fréquents : vertiges, tremblements, somnolence chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines. Autres EI fréquents : ecchymoses spontanées => vérifier NFS E.I. légers à modérés, surtout en phase d’ajustement posologiques , transitoires Surdosage : vertiges, tremblements, somnolence, incoordination Et dans les cas les + graves : Mutisme et renfermement du patient, convulsions (rétablissement sans séquelles)

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 31

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle Les gabaergiques

Vigabatrine

Sabril

® cp sec. 500 mg sachet 500 mg sol. buv. Traitement des épilepsies partielles

résistantes Médicament à prescription restreinte

: Prescription initiale réservée aux neurologues Lorsque toutes les autres associations thérapeutiques appropriées se sont révélées insuffisantes ou mal tolérées (Toujours en association)

Mise en garde

Toxicité oculaire

irréversible

: rétrécissement concentrique bilatéral du champ visuel + parfois baisse acuité visuelle Surveillance ophtalmologique tous les 3 à 6 mois + examen ophtalmo au moindre signe => Arrêt du traitement

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 32

Pôle PHARMACIE

+ Récent

V –

Médicaments antiépileptiques

Topiramate

Epitomax

® 15 mg, 25 mg, 50 mg gélule 50 mg, 100 mg, 200 mg cp pelliculé Poso moyenne de 200 à 400 mg/jour en 2 prises Traitement des épilepsies

généralisées

et

partielles

en monothérapie,

après échec

d'un traitement antérieur ou en association aux autres traitements antiépileptiques quand ceux-ci sont insuffisamment efficaces Pour patients qui ont des difficultés à avaler : gélule peut être ouverte et mélangée dans de la nourriture semi solide. Le mélange alimentation/médicament doit être immédiatement avalé sans être mâché. Ne pas le conserver pour une utilisation ultérieure

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 33

Pôle PHARMACIE

+ Récent

V –

Médicaments antiépileptiques

Topiramate

Epitomax

® 15 mg, 25 mg, 50 mg gélule 50 mg, 100 mg, 200 mg cp pelliculé Précaution d’emploi : Nephrolithiase (inhibiteur de l’anhydrase carbonique) Myopie, Glaucome E.I. : Problème de tolérance cognitives et comportementales

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 34

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

+ Récent Lévéracitam

Keppra

® 250 mg et 500 mg cp pellic.

sol. buv. 100mg/ml Actif sur épilepsies partielles avec ou sans généralisation secondaire En 2 prises / jour 100 mg/ml sol à diluer pour perf (Réservé hôpital) 500 mg / flacon Sol. Buv. : conservation 4 mois après ouverture    Bonne tolérance Efficacité immédiate : Dose thérapeutique initiale 500 mg x 2 /j Absence d’interactions médicamenteuses (AE, contraceptifs oraux…) E.I. : Asthme, Somnolence, troubles du comportement…

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 35

Benzodiazépines antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

classique Actif sur tous types de crise dont absences et myoclonies En 1 ere intention dans crise d’épilepsie et

état de mal épileptique

Diazepam

Valium

® injectable 2 ml = 10 mg IV (ou IM) ou intrarectale avec canule

1- ANXIOLYTIQUE

Seule l’injectable à l’AMM

2- HYPNOTIQUE

Clonazepam

Rivotril

® cp quadrisécable 2 mg goutte buvables 0.25% (0.1 mg/ goutte)

3- ANTICONVULSIVANTE 4- MYORELAXANTE

injectable 1 ml = 1 mg IV ou IM Clobazam

Urbanyl

® gél. 5 mg, cp sec. 10 mg, cp 20 mg E.I. BZD : Sédation, excitation paradoxale, effets orexigènes…

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 36

État de mal épileptique

Pôle PHARMACIE

-

Premières mesures à prendre:

Prévention des lésions traumatiques Liberté des voies aériennes Oxygénothérapie Contrôle de la glycémie Lutte contre l’hyperthermie Urgence AE

d'action rapide

:

Diazépam ou Clonazepam

en injectable vitale AE

d'action prolongée

:

phénytoïne ou phénobarbital

Surveillance cardio-respiratoire Intubation si sécurité du malade est en jeu débuté simultanément en IV

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 37

État de mal épileptique

Pôle PHARMACIE

Diazépam

Valium

® injectable 2 ml = 10 mg IV (ou IM) ou intrarectale avec canule Délai d’action très rapide

Voie IV

Pas d’inj° IV rapide 

risque d’APNEE l'injection intraveineuse doit être: LENTE 2-5 mg/min - faite dans une grosse veine .

Préférer voie

rectale

notamment chez nourrisson et enfant (moins douloureux)

Ne pas mélanger avec d’autres produits dans la même seringue ML Duchène

Injection IV de BZD => disposer matériel de réa respiratoire

IFSI – Traitement de l ’épilepsie 38

État de mal épileptique

Pôle PHARMACIE

classique Fosphénytoïne

Prodilantin ®

75 mg / ml sol. inj. soit 50 mg /ml phénytoïne sodique Adm en IV ou IM.

IM envisagée si pas un besoin urgent de contrôler les crises

Modalités de manipulation

Diluer dans solution de glucose à 5 % ou NaCl 0.9% Après dilution : concentration comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/ml Utiliser immédiatement

Surveillance continue

pendant toute la durée de la perfusion + 30 minutes après la fin de la perfusion (concentration max) électrocardiogramme, pression artérielle fonctions respiratoires Le matériel nécessaire pour une réanimation cardiaque doit être disponible

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 39

État de mal épileptique

Pôle PHARMACIE

classique phénobarbital

GARDENAL ®

fl 40mg / 2ml et 200 mg / 4mlpoudre + solvant (eau ppi) Traitement de l'état de mal épileptique après échec des benzodiazépines et/ou de la phénytoïne Par voie IV, diluer le flacon dosé à 200 mg dans 10 ml d‘EPPI Phénobarbital : Médicament le plus ancien (1911) le moins cher le plus prescrit dans le monde mais nombreux effets indésirables

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 40

Hors de l’EME

Pôle PHARMACIE

Barbiturique : propriétés anticonvulsivantes, sédatives et hypnotiques phénobarbital

GARDENAL ®

Voie injectable : Lorsque la voie orale est inutilisable Voie IM fl 40mg / 2ml et 200 mg / 4mlpoudre + solvant (eau ppi) Par voie IM, dissoudre le flacon dosé à 200 mg dans 4 ml d‘EPPI Voie orale : Cp 10 mg, 50 mg, 100 mg Actif sur épilepsies généralisées (crises cloniques, toniques, tonicocloniques) et sur épilepsies partielles avec ou sans généralisation secondaire en monothérapie ou en association comprimé écrasable et mélangeable aux aliments L'efficacité du médicament ne peut être jugée qu'après 15 jours de traitement

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 41

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

phénobarbital

GARDENAL ®

Précaution d’emploi Manifestations d'hypersensibilité, d'atteinte cutanée ou hépatique => Arrêt du phénobarbital Conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines => risques de somnolence et de vertiges E. I. : Somnolence, Acné, Arthralgie… Surdosage : nausées, vomissements, céphalées, obnubilation, confusion mentale, voire coma accompagné d'un syndrome neurovégétatif Traitement : diurèse forcée, alcalinisation, assistance respiratoire, antibiothérapie, apport potassique

ML Duchène

Prise prolongée de phénobarbital => syndrome de dépendance réduire progressivement la posologie

IFSI – Traitement de l ’épilepsie 42

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Phenobarbital Kaneuron

®

5,4% sol buv 1 mg / goutte Actif sur tous types de crise

sauf

absences et myoclonies 2 à 3 mg/kg, en 1 prise unique Tenir compte de la teneur en alcool Contient 9,3 mg d'alcool par goutte Utiliser avec précaution chez les patients souffrant de maladies du foie, d'alcoolisme, de même que chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 12 ans

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 43

V –

Médicaments antiépileptiques

Pôle PHARMACIE

Phenobarbital + caféine Alepsal

®

cp 15mg/3.6mg, 50mg/12.5mg, 100mg/25mg ,150mg/87.5 mg 2 à 3 mg/kg, 1 prise par jour au coucher  Caféine : atténue la somnolence des débuts de traitement Précaution d’emploi : idem gardenal

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 44

Pôle PHARMACIE

+ Récent

V –

Médicaments antiépileptiques

Felbamate

Taloxa ®

cp 400 mg, 600 mg 600 mg/5 ml susp. buv. Réservé au syndrome de Lennox Gastaut Pas en 1 ere intention Surveillance hématologique rigoureuse Risque d’aplasie médullaire et hépatotoxicité sévère Mortelle Evaluation au bout de 2 3 mois, si pas d’amélioration clinique majeure =>arrêt traitement

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 45

Suivi du traitement : CAT

Pôle PHARMACIE

Les crises disparaissent et le traitement est bien supporté • • traitement maintenu sans changement contrôle annuel de l’EEG, en vue d’un futur arrêt du traitement Le traitement est mal toléré • • • Arrêt du médicament en cas D’EI aigus (erythème…) vérifier si possible les taux sanguins du médicament Recherche surdosage, interaction médicamenteuse et autres effets • secondaires biologiques Si l’arrêt est décidé, choisir un autre antiépileptique Le traitement est bien supporté mais les crises persistent • Dosages sanguins : Vérifie que le taux sanguin n’est pas inférieur aux taux thérapeutiques. (impossibles avec les MAE nouveaux) • En cas d’échec, substitution par un deuxième, voire un troisième médicament avant de passer à une bithérapie • La résistance à un traitement médical bien conduit définit dans les deux premières années une épilepsie pharmacorésistante.

ML Duchène

Dosage sanguins des AE utiles

IFSI – Traitement de l ’épilepsie 46

Pôle PHARMACIE

Conduite à tenir en présence d'une crise généralisée tonico-clonique.

Ce qu'il faut faire : Dégagez l'espace autour du patient Protégez la tête (coussin ou vêtement replié sous la tête) Desserrez ses vêtements (col, ceinture) Éventuellement, enlevez les lunettes Dès que possible, l'allonger sur le côté Attendre son retour à la conscience Ce qu'il ne faut pas faire : Le déplacer pendant la crise si ce n'est pas indispensable Entraver ses mouvements Ne rien mettre dans la bouche Ne rien donner à boire

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 47

Pôle PHARMACIE

Épilepsie partielle : Exploration pré-chirurgicales

Épilepsie partielle Acide vaproïque ou Lamotrigine ou carbamazépine ou oxcarbamazépine ou gabapentine Effets indésirables En cas d’échec, Vérifier l’observance Efficacité Si bonne observance Poursuite du traitement Monothérapie de substitution après une période transitoire de chevauchement des 2 En cas d’échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo EEG, EEG de sommeil + topiramate, tiagabine, vigabatrin, lévéracitam Bithérapie Si foyer épileptogène supposé unique En cas échec (pharmacorésistance), exploration chirurgicale à discuter

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 48

Les explorations pré-chirurgicales

Pôle PHARMACIE

Vidéo-EEG Crise, activations spécifiques Clinique Crise Phase I Localisation EEG inter crise (veille/sommeil) Imagerie fonctionnelle TEMP… IRM Tests neuropsychologiques Inter et post crises

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 49

Explorations fonctionnelles

Pôle PHARMACIE

• • •

Examens réalisés en médecine nucléaire:

– –

SPECT TEP Imagerie fonctionnelle obtenue par l’administration d’un médicament radiopharmaceutique (radiotraceur) Traceur: législation médicament + radioélément artificiel = double

– –

Préparation par la radiopharmacie Respect des règles de radioprotection et d’hygiène ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 50

Explorations fonctionnelles

Pôle PHARMACIE Imagerie SPECT

•

Traceur de la perfusion (bisicate cérébrale: 99m Tc-NEUROLITE ® marqué au 99mTc: période 6 heures) => Image instantanée de l’état de perfusion

•

Examen réalisé en phase critique (déclenchement de la crise) et

• •

intercritique Administration IV, passage BHE, fixation en fonction du

•

sanguin cérébral Épilepsies partielles rebelles aux traitements Résultats: débit

-

En percritique: hyperfixation

-

En intercritique: hypofixation IFSI – Traitement de l ’épilepsie ML Duchène 51

Explorations fonctionnelles

Pôle PHARMACIE

•

Imagerie TEP

• Traceur de l’activité (analogue du glucose période 110 min) métabolique: • Examen réalisé en intercritique • Administration IV 18 FDG marqué au fluor 18, • Recherche de foyers épileptogènes lors de l’évaluation pré-chirurgicale d’une épilepsie partielle • Résultats: hypométabolisme épileptogènes, hypofixation des foyers

IFSI – Traitement de l ’épilepsie ML Duchène 52

Pôle PHARMACIE

Merci de votre attention

ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 53