Transcript Télécharger en ppt
IFSI Pôle PHARMACIE
TRAITEMENT DE L’EPILEPSIE
Marie Laure Duchène Pharmacien [email protected]
Pôle Pharmacie – CHU Nice IFSI – Traitement de l ’épilepsie ML Duchène 1
Pôle PHARMACIE
TRAITEMENT DE L’EPILEPSIE
Plan
I Définition - Classification II - Objectif du traitement III Information et éducation du patient IV - Principe de prescription V Médicaments antiépileptiques VI Explorations préchirurgicales
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 2
I Définitions
Pôle PHARMACIE
Récurrence des crises Epilepsie : Affection neurologique chronique caractérisée par des décharges excessives des neurones du cortex cérébral. Crise épileptique : Manifestation clinique paroxystique (motrice, sensitive, sensorielle ou psychologique) accompagnée ou non de perte de connaissance Classification des épilepsies : À partir de syndromes cliniques ou paracliniques : Antécédents, état neurologique et mental, age de début et type de crises, EEG et neuroimagerie
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 3
I – Définitions - Classification
Pôle PHARMACIE Premier niveau :
Epilepsie liée à
1 localisation (partielle
généralisée ou focale) par opposition à épilepsie
Second niveau :
Epilepsie idiopathique à opposer épilepsie symptomatique et épilepsie cryptogénique
Epilepsie idiopathique
évolution, EEG : syndromes bien définis au niveau clinique, génétique mais pas de lésions cérébrales et soupçonne trouble fonctionnel spécifique
Epilepsie symptomatique
d’observer l’anomalie lésionnelle par imagerie médicale
Epilepsie cryptogénique
: rattachée à 1 cause précise,avec possibilité : « origine cachée » épilepsie symptomatique mais aucune cause identifiée. Scanner et IRM normaux
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 4
Distribution des épilepsies
Pôle PHARMACIE Frontales cryptogéniques et symptomatiques 10% pariétales cryptogeniques et symptomatiques 5% occipitales cryptogéniques et symptomatiques 5% Partielles idiopathiques et toutes les epilepsies generalisees 50% Temporales cryptogéniques et symptomatiques 30% ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 5
I Définitions
Pôle PHARMACIE État de mal épileptique
: "un état caractérisé par une crise d'épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable".
Def. OMS
En pratique, dans le cadre d'une épilepsie convulsive généralisée : EME dès la constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu'une activité convulsive continue se prolonge au delà de 5 à 10 minutes .
Situation d’urgenc e
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 6
Diagnostic
Pôle PHARMACIE
Démarche clinique rigoureuse Electroencéphalogramme (EEG) IRM cérébrale si recherche d’une étiologie éventuelle Confirmation par une neurologue compétent en épileptologie • 3 étapes : Point de départ de la décharge sur 1 région circonscrite du cortex Mise en jeu symétrique et synchrone des 2 hémisphères cérébraux • Rattacher le trouble clinique à 1 mécanisme épileptogène => Importance de l’interrogatoire des témoins Préciser le caractère focal ou généralisé de la crise • Etablir le diagnostic syndromique : épilepsie généralisée ou partielle (répétition des crises)
ML Duchène
Noter les éventuels facteurs favorisants (manque de sommeil, alcool, stress)
IFSI – Traitement de l ’épilepsie 7
Mise en route du traitement
Pôle PHARMACIE
Être certain du diagnostic : ni trtt d’épreuve, ni trtt préventif Limiter les facteurs déclenchants : manque de sommeil, alcool, stress Bien connaître les formes de nécessitant pas de médicament Expliquer la maladie évolution traitement possibilités ultérieures d’arrêt de traitement après un temps suffisant sans crise (mini 2 ou 3 ans) Choisir le médicament en fonction du types de(s) crise(s)
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 8
II - Objectifs du traitement
Pôle PHARMACIE
Réduire la fréquence des crises avec un minimum d’effets indésirables Prise ne charge du retentissement des crises sur la conduite automobile, le sport l’activité professionnelle, l’école la contraception, la grossesse… => Choix d’un antiépileptique + soutien pédagogique, aide psychologique, accompagnement social
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 9
III Information et éducation du patient
Pôle PHARMACIE
Traitement nécessite 1 observance rigoureuse => accord éclairé du patient Mesures hygiéno-diététiques : Abstinence d’alcool Durée de sommeil satisfaisante Activité physique autorisée mais éviter certains sports du aux risques induits en cas de crises (plongée, escalade, sport aérien, natation en solitaire…) Conduite automobile professionnelle interdite Conduite individuelle autorisée après passage devant la commission départementale du permis de conduire (patient fait les démarches) Eviter certaines professions :Contrôle de machines, travail en hauteur
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 10
III Information et éducation du patient
Pôle PHARMACIE
La vie quotidienne Aucun régime alimentaire Consommation modérée de vin Eviter dette de sommeil, régularité des horaires de sommeil Prévenir les risques domestiques : • mobilier sans arêtes • • • literie basse système de sécurité pour arrivée d’eau chaude protection des plaques de cuisson • douches préférées aux bains Télévision et jeux vidéo sont supportés par la plupart des patients Protection en cas de photosensibilité : • • éclairage des pièces lunettes de soleil • regarder TV à 1 distance suffisante
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 11
IV - Principe de prescription
Pôle PHARMACIE
Épilepsie de l’adulte Information et éducation du patient Monothérapie de 1ere intention Épilepsie généralisée Épilepsie partielle Effets indésirables, échec… Bithérapie Traitement de tous les adultes avérés Débuter par doses faibles et augmenter progressivement par palier de 7 à 15 jours jusqu’à dose minimale efficace et tolérée
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 12
Pôle PHARMACIE
Épilepsie généralisée
Épilepsie généralisée Acide vaproïque ou Lamotrigine Effets indésirables En cas d’échec, Vérifier l’observance Efficacité Si bonne observance Poursuite du traitement Monothérapie de substitution après une période transitoire de chevauchement des 2 En cas d’échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo EEG, EEG de sommeil Bithérapie Asso valproate – lamotrigine mais modalités de prescription spécifiques En cas échec (pharmacorésistance), réévaluation en centre spécialisé
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 13
Pôle PHARMACIE
Épilepsie partielle
Épilepsie partielle Acide vaproïque ou Lamotrigine ou carbamazépine ou oxcarbamazépine ou gabapentine Effets indésirables En cas d’échec, Vérifier l’observance Efficacité Si bonne observance Poursuite du traitement Monothérapie de substitution après une période transitoire de chevauchement des 2 En cas d’échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo EEG, EEG de sommeil + topiramate, tiagabine, vigabatrin, lévéracitam Bithérapie Si foyer épileptogène supposé unique En cas échec (pharmacorésistance), exploration chirurgicale à discuter
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 14
Cas particulier : Contraception et grossesse
Pôle PHARMACIE
Contraception Antiépileptiques inducteurs enzymatiques => efficacité contraception orale => Pilule dosée ≥ 50 µg d’oestrogènes + moyen de contraception mécanique (préservatif, crème spermicide) Femmes enceintes • Crises tonico cloniques délétères pour mère et fœtus • • => poursuivre trtt pendant la grossesse Risques de malformation + élevée / population générale Surveillance échographique spécialisée • Prescription acide folique 5 mg /j 1 mois avant + 1er trimestre • Lamotrigine , la moins teratogène • Recherchée dose efficace la plus basse en monothérapie, avant la • conception Accouchement doit être médicalisé
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 15
V Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE Mécanismes d’action :
mal connus 3 impacts possibles : renforcer la neurotransmission inhibitrice (gabaergique) diminuer la neurotransmission excitatrice (glutamatergique) stabiliser les membranes cellulaires (blocages des canaux Na+ ou Ca++ voltages dépendant). connaissance du mécanisme d’action a 1 intérêt limité pour le choix
Description :
antiépileptiques classiques : large spectre, bonne diffusion classés en fonction leurs indications.
+ de 30 ans Les antiépileptiques + récents : essentiellement actifs sur les crises partielles (certains sur les crises généralisées tonico-clonique) - de 10 ans Avantage : les effets secondaires à court et long terme. Mais certains indications limitées car effets secondaires graves.
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 16
V Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
AE classiques
Phénobarbital
Phénytoïne
Ethosuximide
Diazepam
Carbamazepine
Valproate AE récents
Vigabratine
Felbamate
Tiagabine
Oxcarbazepine
Lamotrigine
Topiramate
Gabapentine
Levetiracetam
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 17
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
classique Acide valproïque et valproate de sodium
Dépakine ®
cp 200 et 500 mg
Valproate
sol. buv. 200 mg/ml;
Dépakine ®
sirop 57,64 mg/ml
Dépakine Chrono
® 500 mg LP Actif sur
tous
types de crises dont absences et myoclonies Avec seringue graduée prescription en mg Sirop : Conservation après ouverture : 1 mois
Dépakine
IV 400 mg Actif dans les états de mal
Surveillance
hépatique pendant les 6 premiers mois, fibrinogène, hémogramme, enzymes pancréatiques chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines : Risque de somnolence
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 18
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
classique Acide valproïque et valproate de sodium
Micropakine ® LP
100; 250; 500; 750 et 1000 mg sachet micro granules en 1 ou 2 prises de préférence au cours du repas Micropakine forme adaptée à l’enfant : A mélanger à 1 aliment mou ou liquide (mais pas chaud) Pas dans un biberon car les granulés peuvent boucher la tétine Avec des liquides, rincer le verre avec un peu d'eau et la boire Le mélange doit être avalé immédiatement. Ne pas mâcher les granules
Surveillance
hépatique pendant les 6 premiers mois, fibrinogène, hémogramme, enzymes pancréatiques
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 19
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
+ Récent Actif sur
tous
types de crise dont absences et myoclonies Lamotrigine
Lamictal ®
cp oro dispersible ou à mâcher 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg et 200 mg
Lamicstart
25 et 50 mg Poso moyenne : 200 à 400 mg/j en 2 prises Augmentation progressive jusqu’à atteindre la posologie d’entretien Dose atteinte en 8 semaines Bonne tolérance générale
Absence d’induction enzymatique
Le moins tératogène
ML Duchène
Toxicité cutanée
Pour les AE nouveaux, aucun contrôle biologiques nécessaires
IFSI – Traitement de l ’épilepsie 20
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Lamotrigine
Lamictal®
Effets des contraceptifs hormonaux sur l'efficacité de la lamotrigine L'utilisation de contraceptifs hormonaux (éthinylestradiol/lévonorgestrel 30 µg/150 µg) multiplie environ par 2 la clairance de la lamotrigine => taux de lamotrigine Après titration, de la posologie d'entretien de la lamotrigine (jusqu'à 2 fois la dose initiale) réponse thérapeutique maximale Utiliser contraceptifs hormonaux continus (Pas de semaine sans prise)
« 1 semaine sans prise de pilule » =>
taux de lamotrigine éventuellement associée à des effets indésirables dose-dépendants
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 21
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
classique Carbamazépine
Tégrétol ®
200 mg cp sec.
susp. buv. 1 ml = 20 mg
Tegretol LP
+ génériques 200 et 400 mg Actif sur tous types de crise
sauf
absences et myoclonies Très actif sur crise partielle et CGTC Poso 10 à 15 mg/kg/j Possibilité de réaliser un
dosage en routine
Permet de vérifier l’observance Interaction carbamazépine / dextropropoxyphène => Surdosage en carbamazépine Hémogramme et surv. hépatique en début trtt Toxicité cutanée Dans pop. thaïlandaise et chinoise => recherche de l’allèle HLA B1502 avant instauration du traitement
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 22
Pôle PHARMACIE
classique
V –
Médicaments antiépileptiques
Phénytoïne
Dihydan ®
cp sec. 100 mg Actif sur tous types de crise
sauf
absences et myoclonies Très actif sur crise partielle et CGTC chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines : Risque de vertiges, troubles visuels, ataxie, confusion mentale, syndrome cérébellovestibulaire EI : hypertrophie gingivale (fréquente), nerveux, hématologiques, cutanés… Primidone Mysoline
® cp sec. 250 mg
EI : Somnolence, vertiges , ataxie, anémie mégaloblastique par carence d'acide folique, réactions allergiques dermatologiques, catabolisme de la vitamine D augmenté … => Supplémentation en acide folique, vitamine D
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 23
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
classique Ethosuximide
Zarontin
® sirop 250 mg/c. à café antiépileptique spécifique des absences
Indication :
Traitement, en monothérapie ou en association à un autre antiépileptique, des épilepsies généralisées :
absences
, crises myocloniques et atoniques
Souvent associer à un autre AE actif sur les autres types de crise
Mode d'administration :
2 prises : aux repas matin et soir quand le contrôle des crises est obtenu : une seule prise / jour est possible car longue demi vie de l'éthosuximide
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 24
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Ethosuximide
Zarontin
® sirop 250 mg/c. à café Surveiller hémogramme, fonction rénale et hépatique Mais nombreux
effets secondaires
: Digestifs,Neuro psychiques, Leucopénie, Eosinophilie, Anémie aplastique, Réactions cutanés
Surdosage
=> somnolence, nausées, vomissement, vertige, irritabilité, confusion mentale => Lavage gastrique et réanimation symptomatique
précautions d'emploi :
Carbamazépine : diminution des concentrations plasmatiques d'éthosuximide. Surveillance clinique et dosage plasmatique d'éthosuximide et adaptation éventuelle de sa posologie.
Zarontin contient 3 ration journalière g de saccharose par cuillère à café => en tenir compte dans la
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 25
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
+ Récent Oxacarbazépine Trileptal ® cp sec. 150; 300 et 600 mg susp. buv. 1 ml = 60 mg Dose initiale immédiatement efficace actif sur crise partielle avec ou sans généralisation Traitement de 1ère intention Suspension buvable : Après ouverture : conservation pendant un maximum de 7 semaines Précautions d’emploi : réactions d'hypersensibilité, risque suicidaire, réactions dermatologiques, hyponatrémie(chez pers. âgée) … EI fréquents : somnolence, céphalées, vertiges, diplopie, nausées, vomissements et fatigue CI : IMAO non sélectifs, grossesse
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 26
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Principe de substitution / association Lorsqu'on substitue l'oxcarbazépine à un autre antiépileptique, la dose de ce dernier doit être réduite progressivement lors de l'instauration du traitement. Lors d'associations, la charge médicamenteuse antiépileptique globale du patient étant accrue, il peut être nécessaire de réduire la dose de l'antiépileptique associé et/ou d'augmenter plus lentement la dose de l'oxcarbazépine
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 27
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
+ Récent
Les gabaergiques
Actif en monothérapie ou en association dans le traitement des
épilepsies partielles
avec ou sans généralisation secondaire Gabapentine
Neurontin
® gél. 100; 300 et 400 mg cp 600 et 800 mg + Génériques
Posologie :
Suit un schéma de titration Poso de 900 à 3600 mg / jour en 3 prises Traitement de 1ère intention Gélules peuvent être ouvertes et mélanger à 1 aliment car goût très amer Cp très gros donc réservé à l’adulte Bonne tolérance générale
Absence d’induction enzymatique
Absence d’interactions significatives
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 28
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Gabapentine
Neurontin
®
Précaution emploi
: si idées et comportements suicidaires apparaissent => Surveillance / Avis médical chez les patients ayant des crises mixtes, y compris des absences => aggravation des crise généralisées primaires agit sur SNC peut => somnolence, étourdissements… chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines. Principalement en début de traitement et après chaque augmentation de la dose.
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 29
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
+ Récent
Les gabaergiques
Actif sur les épilepsies
partielles
avec ou sans crises secondairement généralisées Tiagabine
Gabitril
® cp sécable 5 mg, 10 mg, 15 mg en addition aux autres antiépileptiques lorsque ceux-ci sont insuffisamment efficaces.
En 3 prises, pendant les repas hormonaux…) Absence d’interactions significatives (avec autres AE, contraceptifs Mais médicaments inducteurs enzymatiques stimulent le métabolisme de la tiagabine
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 30
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Tiagabine
Gabitril
® cp sécable 5 mg, 10 mg, 15 mg
Effets secondaires
fréquents : vertiges, tremblements, somnolence chez les patients qui conduisent ou utilisent des machines. Autres EI fréquents : ecchymoses spontanées => vérifier NFS E.I. légers à modérés, surtout en phase d’ajustement posologiques , transitoires Surdosage : vertiges, tremblements, somnolence, incoordination Et dans les cas les + graves : Mutisme et renfermement du patient, convulsions (rétablissement sans séquelles)
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 31
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle Les gabaergiques
Vigabatrine
Sabril
® cp sec. 500 mg sachet 500 mg sol. buv. Traitement des épilepsies partielles
résistantes Médicament à prescription restreinte
: Prescription initiale réservée aux neurologues Lorsque toutes les autres associations thérapeutiques appropriées se sont révélées insuffisantes ou mal tolérées (Toujours en association)
Mise en garde
Toxicité oculaire
irréversible
: rétrécissement concentrique bilatéral du champ visuel + parfois baisse acuité visuelle Surveillance ophtalmologique tous les 3 à 6 mois + examen ophtalmo au moindre signe => Arrêt du traitement
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 32
Pôle PHARMACIE
+ Récent
V –
Médicaments antiépileptiques
Topiramate
Epitomax
® 15 mg, 25 mg, 50 mg gélule 50 mg, 100 mg, 200 mg cp pelliculé Poso moyenne de 200 à 400 mg/jour en 2 prises Traitement des épilepsies
généralisées
et
partielles
en monothérapie,
après échec
d'un traitement antérieur ou en association aux autres traitements antiépileptiques quand ceux-ci sont insuffisamment efficaces Pour patients qui ont des difficultés à avaler : gélule peut être ouverte et mélangée dans de la nourriture semi solide. Le mélange alimentation/médicament doit être immédiatement avalé sans être mâché. Ne pas le conserver pour une utilisation ultérieure
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 33
Pôle PHARMACIE
+ Récent
V –
Médicaments antiépileptiques
Topiramate
Epitomax
® 15 mg, 25 mg, 50 mg gélule 50 mg, 100 mg, 200 mg cp pelliculé Précaution d’emploi : Nephrolithiase (inhibiteur de l’anhydrase carbonique) Myopie, Glaucome E.I. : Problème de tolérance cognitives et comportementales
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 34
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
+ Récent Lévéracitam
Keppra
® 250 mg et 500 mg cp pellic.
sol. buv. 100mg/ml Actif sur épilepsies partielles avec ou sans généralisation secondaire En 2 prises / jour 100 mg/ml sol à diluer pour perf (Réservé hôpital) 500 mg / flacon Sol. Buv. : conservation 4 mois après ouverture Bonne tolérance Efficacité immédiate : Dose thérapeutique initiale 500 mg x 2 /j Absence d’interactions médicamenteuses (AE, contraceptifs oraux…) E.I. : Asthme, Somnolence, troubles du comportement…
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 35
Benzodiazépines antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
classique Actif sur tous types de crise dont absences et myoclonies En 1 ere intention dans crise d’épilepsie et
état de mal épileptique
Diazepam
Valium
® injectable 2 ml = 10 mg IV (ou IM) ou intrarectale avec canule
1- ANXIOLYTIQUE
Seule l’injectable à l’AMM
2- HYPNOTIQUE
Clonazepam
Rivotril
® cp quadrisécable 2 mg goutte buvables 0.25% (0.1 mg/ goutte)
3- ANTICONVULSIVANTE 4- MYORELAXANTE
injectable 1 ml = 1 mg IV ou IM Clobazam
Urbanyl
® gél. 5 mg, cp sec. 10 mg, cp 20 mg E.I. BZD : Sédation, excitation paradoxale, effets orexigènes…
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 36
État de mal épileptique
Pôle PHARMACIE
-
Premières mesures à prendre:
Prévention des lésions traumatiques Liberté des voies aériennes Oxygénothérapie Contrôle de la glycémie Lutte contre l’hyperthermie Urgence AE
d'action rapide
:
Diazépam ou Clonazepam
en injectable vitale AE
d'action prolongée
:
phénytoïne ou phénobarbital
Surveillance cardio-respiratoire Intubation si sécurité du malade est en jeu débuté simultanément en IV
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 37
État de mal épileptique
Pôle PHARMACIE
Diazépam
Valium
® injectable 2 ml = 10 mg IV (ou IM) ou intrarectale avec canule Délai d’action très rapide
Voie IV
Pas d’inj° IV rapide
risque d’APNEE l'injection intraveineuse doit être: LENTE 2-5 mg/min - faite dans une grosse veine .
Préférer voie
rectale
notamment chez nourrisson et enfant (moins douloureux)
Ne pas mélanger avec d’autres produits dans la même seringue ML Duchène
Injection IV de BZD => disposer matériel de réa respiratoire
IFSI – Traitement de l ’épilepsie 38
État de mal épileptique
Pôle PHARMACIE
classique Fosphénytoïne
Prodilantin ®
75 mg / ml sol. inj. soit 50 mg /ml phénytoïne sodique Adm en IV ou IM.
IM envisagée si pas un besoin urgent de contrôler les crises
Modalités de manipulation
Diluer dans solution de glucose à 5 % ou NaCl 0.9% Après dilution : concentration comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/ml Utiliser immédiatement
Surveillance continue
pendant toute la durée de la perfusion + 30 minutes après la fin de la perfusion (concentration max) électrocardiogramme, pression artérielle fonctions respiratoires Le matériel nécessaire pour une réanimation cardiaque doit être disponible
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 39
État de mal épileptique
Pôle PHARMACIE
classique phénobarbital
GARDENAL ®
fl 40mg / 2ml et 200 mg / 4mlpoudre + solvant (eau ppi) Traitement de l'état de mal épileptique après échec des benzodiazépines et/ou de la phénytoïne Par voie IV, diluer le flacon dosé à 200 mg dans 10 ml d‘EPPI Phénobarbital : Médicament le plus ancien (1911) le moins cher le plus prescrit dans le monde mais nombreux effets indésirables
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 40
Hors de l’EME
Pôle PHARMACIE
Barbiturique : propriétés anticonvulsivantes, sédatives et hypnotiques phénobarbital
GARDENAL ®
Voie injectable : Lorsque la voie orale est inutilisable Voie IM fl 40mg / 2ml et 200 mg / 4mlpoudre + solvant (eau ppi) Par voie IM, dissoudre le flacon dosé à 200 mg dans 4 ml d‘EPPI Voie orale : Cp 10 mg, 50 mg, 100 mg Actif sur épilepsies généralisées (crises cloniques, toniques, tonicocloniques) et sur épilepsies partielles avec ou sans généralisation secondaire en monothérapie ou en association comprimé écrasable et mélangeable aux aliments L'efficacité du médicament ne peut être jugée qu'après 15 jours de traitement
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 41
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
phénobarbital
GARDENAL ®
Précaution d’emploi Manifestations d'hypersensibilité, d'atteinte cutanée ou hépatique => Arrêt du phénobarbital Conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines => risques de somnolence et de vertiges E. I. : Somnolence, Acné, Arthralgie… Surdosage : nausées, vomissements, céphalées, obnubilation, confusion mentale, voire coma accompagné d'un syndrome neurovégétatif Traitement : diurèse forcée, alcalinisation, assistance respiratoire, antibiothérapie, apport potassique
ML Duchène
Prise prolongée de phénobarbital => syndrome de dépendance réduire progressivement la posologie
IFSI – Traitement de l ’épilepsie 42
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Phenobarbital Kaneuron
®
5,4% sol buv 1 mg / goutte Actif sur tous types de crise
sauf
absences et myoclonies 2 à 3 mg/kg, en 1 prise unique Tenir compte de la teneur en alcool Contient 9,3 mg d'alcool par goutte Utiliser avec précaution chez les patients souffrant de maladies du foie, d'alcoolisme, de même que chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 12 ans
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 43
V –
Médicaments antiépileptiques
Pôle PHARMACIE
Phenobarbital + caféine Alepsal
®
cp 15mg/3.6mg, 50mg/12.5mg, 100mg/25mg ,150mg/87.5 mg 2 à 3 mg/kg, 1 prise par jour au coucher Caféine : atténue la somnolence des débuts de traitement Précaution d’emploi : idem gardenal
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 44
Pôle PHARMACIE
+ Récent
V –
Médicaments antiépileptiques
Felbamate
Taloxa ®
cp 400 mg, 600 mg 600 mg/5 ml susp. buv. Réservé au syndrome de Lennox Gastaut Pas en 1 ere intention Surveillance hématologique rigoureuse Risque d’aplasie médullaire et hépatotoxicité sévère Mortelle Evaluation au bout de 2 3 mois, si pas d’amélioration clinique majeure =>arrêt traitement
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 45
Suivi du traitement : CAT
Pôle PHARMACIE
Les crises disparaissent et le traitement est bien supporté • • traitement maintenu sans changement contrôle annuel de l’EEG, en vue d’un futur arrêt du traitement Le traitement est mal toléré • • • Arrêt du médicament en cas D’EI aigus (erythème…) vérifier si possible les taux sanguins du médicament Recherche surdosage, interaction médicamenteuse et autres effets • secondaires biologiques Si l’arrêt est décidé, choisir un autre antiépileptique Le traitement est bien supporté mais les crises persistent • Dosages sanguins : Vérifie que le taux sanguin n’est pas inférieur aux taux thérapeutiques. (impossibles avec les MAE nouveaux) • En cas d’échec, substitution par un deuxième, voire un troisième médicament avant de passer à une bithérapie • La résistance à un traitement médical bien conduit définit dans les deux premières années une épilepsie pharmacorésistante.
ML Duchène
Dosage sanguins des AE utiles
IFSI – Traitement de l ’épilepsie 46
Pôle PHARMACIE
Conduite à tenir en présence d'une crise généralisée tonico-clonique.
Ce qu'il faut faire : Dégagez l'espace autour du patient Protégez la tête (coussin ou vêtement replié sous la tête) Desserrez ses vêtements (col, ceinture) Éventuellement, enlevez les lunettes Dès que possible, l'allonger sur le côté Attendre son retour à la conscience Ce qu'il ne faut pas faire : Le déplacer pendant la crise si ce n'est pas indispensable Entraver ses mouvements Ne rien mettre dans la bouche Ne rien donner à boire
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 47
Pôle PHARMACIE
Épilepsie partielle : Exploration pré-chirurgicales
Épilepsie partielle Acide vaproïque ou Lamotrigine ou carbamazépine ou oxcarbamazépine ou gabapentine Effets indésirables En cas d’échec, Vérifier l’observance Efficacité Si bonne observance Poursuite du traitement Monothérapie de substitution après une période transitoire de chevauchement des 2 En cas d’échec, avis spécialisé ± complément d’investigation : vidéo EEG, EEG de sommeil + topiramate, tiagabine, vigabatrin, lévéracitam Bithérapie Si foyer épileptogène supposé unique En cas échec (pharmacorésistance), exploration chirurgicale à discuter
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 48
Les explorations pré-chirurgicales
Pôle PHARMACIE
Vidéo-EEG Crise, activations spécifiques Clinique Crise Phase I Localisation EEG inter crise (veille/sommeil) Imagerie fonctionnelle TEMP… IRM Tests neuropsychologiques Inter et post crises
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 49
Explorations fonctionnelles
Pôle PHARMACIE
• • •
Examens réalisés en médecine nucléaire:
– –
SPECT TEP Imagerie fonctionnelle obtenue par l’administration d’un médicament radiopharmaceutique (radiotraceur) Traceur: législation médicament + radioélément artificiel = double
– –
Préparation par la radiopharmacie Respect des règles de radioprotection et d’hygiène ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 50
Explorations fonctionnelles
Pôle PHARMACIE Imagerie SPECT
•
Traceur de la perfusion (bisicate cérébrale: 99m Tc-NEUROLITE ® marqué au 99mTc: période 6 heures) => Image instantanée de l’état de perfusion
•
Examen réalisé en phase critique (déclenchement de la crise) et
• •
intercritique Administration IV, passage BHE, fixation en fonction du
•
sanguin cérébral Épilepsies partielles rebelles aux traitements Résultats: débit
-
En percritique: hyperfixation
-
En intercritique: hypofixation IFSI – Traitement de l ’épilepsie ML Duchène 51
Explorations fonctionnelles
Pôle PHARMACIE
•
Imagerie TEP
• Traceur de l’activité (analogue du glucose période 110 min) métabolique: • Examen réalisé en intercritique • Administration IV 18 FDG marqué au fluor 18, • Recherche de foyers épileptogènes lors de l’évaluation pré-chirurgicale d’une épilepsie partielle • Résultats: hypométabolisme épileptogènes, hypofixation des foyers
IFSI – Traitement de l ’épilepsie ML Duchène 52
Pôle PHARMACIE
Merci de votre attention
ML Duchène IFSI – Traitement de l ’épilepsie 53