Transcript скачать
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
• •
Анатомо- физиологические особенности Основы пропедевтики
7 8
Рис. 1.2. Схематическое изображение сердца: а — вид спереди, б — вид сзади.. 1 — правый желудочек; 2 — правое предсердие; 3— левый желудочек; 4 — левое предсердие; 5 — ушко левого предсердия; 6 — аорта; 7 — легочный ствол и ветвь легочной артерии; 8 — правые и левые легочные вены; 9 — верхняя полая вена; 10 — нижняя полая вена; 11 — коронарный синус
• • •
Запомните
1. Передняя поверхность сердца в норме образована преимущественно правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП),левый желудочек (ЛЖ) и ушко левого предсердия (ЛП) формируют лишь небольшую часть этой поверхности.
2. Задняя поверхность сердца образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий, а также большей частью ЛЖ и лишь сравнительно небольшой частью ПЖ.
Схематическое изображение камер сердца и магистральных сосудов.
• • • •
Запомните
1. ПМЖВ ЛКА кровоснабжает переднюю часть
межжелудочковой перегородки, верхушку и
отчасти —нижнедиафрагмальную стенку.
2. ОВ ЛКА снабжает кровью передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы ЛЖ.
3. ПКА кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку ЛЖ и, частично, заднебазальные его отделы.
Проекция сердца и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку.
Крупные артерии сердца: а — вид спереди, б — вид сзади.. 1 — левый желудочек; 2 — правый желудочек; 3 — левая коронарная артерия (ЛКА); 4 — правая коронарная артерия; 5 — огибающая ветвь ЛКА (ОВ); 6 — передняя межжелудочковая ветвь ЛКА (ПМЖВ); 7, 8 — задние нисходящие ветви ОВ; 9 — задняя нисходящая ветвь ПКА; 10 — устье коронарного синуса
• Крупные вены сердца, собирающие кровь преимущественно из стенки ЛЖ, впадают в коронарный синус, расположенный на задней поверхности сердца. Оттуда кровь попадает в ПП. Часть вен, собирающих кровь из стенки ПЖ, впадает в ПП, минуя коронарный синус. Наконец, малые вены сердца (вены Вьессена–Тебезия) впадают непосредственно в полость желудочков и предсердий.
Сердечный цикл
Систола желудочков
Фаза асинхронного сокращения
Фаза изоволюмического сокращения
Фаза изгнания
Диастола желудочков
1.Протодиастолический период
2.Фаза изоволюмического расслабления
3. Фаза быстрого наполнения
4. Фаза медленного наполнения
5. Фаза систолы предсердий
I тон
• • • •
Предсердный компонент Мышечный (желудочковый) компонент Клапанный компонент Сосудистый компонент
II тон
• •
Клапанный компонент Сосудистый компонент
III тон
• В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон
сердца
IV тон
• В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца.
• При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона.
• Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков.
• • У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца.
Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков.
• в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека - лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.
• Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.
Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От не одновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.
• • •
Ослабление тонов сердца
у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца.
развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми.
У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.
Ослабление тонов сердца
• ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца.
• •
Ослабление 1 тона
– недостаточность митрального или трикуспидального клапанов.
Ослабление 2 тона.
– недостаточность клапанов аорты или лёгочной артерии – падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.
Усиление всех тонов сердца
1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно психическом возбуждении.
•
Усиление 1 тона.
– При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, – при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного.
• • • •
Усиление 2 тона
У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой.
У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией.
Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок.
акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.
Пальпация сердца
• •
1. Определение ВТ
а) Правую ладонь на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно.
б) Продвижение ладони снаружи кнутри до ощущения ВТ. При большой площади ВТ местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.
• Локализация ВТ в норме: V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно ключичной линии, при положении пациента на левом боку ВТ смещен влево на 3-4 см влево, на правом – на 1-1,5 см вправо.
Смещения ВТ. а) кардиальные причины:
1)ЛЖ → ВТ смещен влево до подмышечной линии и вниз до VI-VII межреберья.
2)ПЖ → ВТ смещен влево (т.к. увеличенный ПЖ оттесняет ЛЖ влево)
б) экстракардиальные причины:
1) увеличение давления в брюшной полости → смещение ВТ вверх и влево (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) 2) низкое стояние диафрагмы → смещение ВТ вниз и вправо (после родов, при похудении, висцероптозе) 3) плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких из-за разрастания в них соединительной ткани → смещение ВТ в больную сторону 4) левосторонний экссудативный плеврит, скопление жидкости в полости перикарда → исчезновение ВТ 5) в трети случаев в норме ВТ не выявляется, т.к.
закрыт ребром
Характеристики ВТ:
а) ширина (площадь) – в норме 1-2 см, > 2 см – разлитой ВТ, < 1 см – ограниченный.
1) разлитой ВТ: а) увеличение размеров ЛЖ б) тонкая грудная стенка, широкие межреберные промежутки в) тесное прилегание верхушки сердца к грудной стенке г) сморщивании края левого легкого д) опухоль средостения
2) ограниченный ВТ: а) утолщенная или отечная подкожная клетчатка б) узкие межреберья в) эмфизема легких г) низкое стояние диафрагмы
б) высота ВТ – величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки Сердца
• • 1) высокий ВТ (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка) 2) низкий ВТ
в) сила ВТ – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы 1) усиленный ВТ: гипертрофия ЛЖ 2) ослабленный ВТ
г) резистентность ВТ – определяется плотностью сердечной мышцы.
• • Резистентный ВТ характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии ЛЖ выделяют куполообразный ВТ.
2. Сердечный толчок
• – пульсация слева от грудины на большой площади, распространяющаяся на подложечную область.
В норме отсутствует, причин появления гипертрофия ПЖ
3. Пульсация в области сердца и по соседству с ним.
• В норме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями.
а) расширение восходящей части аорты → пульсация справа от грудины б) расширение дуги аорты → пульсация в области рукоятки грудины в) значительное расширение дуги аорты или аневризма, недостаточность аортальных клапанов, высокое АД → пульсация в яремной ямке (ретростернальная пульсация) (возможно наличие узур – истончений ребер или грудины, вызванных давлением расширенной аорты)
3. Пульсация в области сердца и по соседству с ним (продолжение).
г) надчревная пульсация возможна при: 1) гипертрофии ПЖ – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе 2) пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе 3) пульсации неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой д) пульсация печени: 1) истинная (положительный венный пульс): недостаточность трехстворчатого клапана → обратный ток крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы → набухание печени с каждым сокращением сердца 2) передаточная пульсация: передача сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении
4. Симптом «кошачьего мурлыканья»
(дрожание грудной клетки): напоминает ощущение поглаживания мурлыкающей кошки – для выявления рука плашмя кладется не точки выслушивания сердца: а) над верхушкой во время диастолы – митральный стеноз б) над аортой во время систолы – стеноз устья аорты
NB!
• • • • 1. Усиление ВТ свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой ВТ) – о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ 2. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией ПЖ, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе. Эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.
3. При аневризме ЛЖ патологическая пульсация слева от грудины (сердечный толчок) ограничена этой областью и не распространяется на эпигастральную область.
4. При гипертрофии и дилатации ПЖ усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок) разлитая и распространяется чаще всего на эпигастральную область.
Перкуссия сердца.
Основные цели перкуссии сердца: 1) выявление дилатации желудочков и предсердий 2) выявление расширений сосудистого пучка
Правила перкуссии сердца:
1. Вертикальное положение пациента 2. Удобное положение пациента и врача 3. Палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе 4. При определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притупленному, абсолютной тупости – от притупленного к тупому.
5. Отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку.
Порядок перкуссии сердца.
1.Пальпаторно определить ВТ.
2.Определить границы относительной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.
3.Определить границы абсолютной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.
4. Определить границы сосудистого пучка.
5. Определить конфигурацию сердца.
Определение границ относительной тупости сердца:
• Относительная тупость сердца (ОТС) – проекция передней поверхности сердца на грудную клетку, истинные контуры сердца.
1. Определение правой границы ОТС
• • Определить нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии (в норме – 6 ребро). Палец-плессиметр на 2 межреберье вверх (в IV межреберье, пятое межреберье пропускается из-за относительной печеночной тупости), вертикально, перкуссия по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.
Правая граница в норме: на 1 см кнаружи от правого края грудины.
2. Определение левой границы ОТС
• • • Пальпаторно определить ВТ. Палец плессиметр кнаружи от ВТ, вертикально, перкуссия по направлению к грудине.
Если ВТ не определяется, перкуссия в V межреберье от передней подмышечной линии до грудины.
Левая граница ОТС в норме совпадает с ВТ.
3. Определение верхней границы ОТС
• • Отступить на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Палец параллельно ключице, перкуссия вниз до появления притупленного звука.
Верхняя граница ОТС в норме: на третьем ребре.
4. Определить расстояние от крайних точек границ ОСТ до передней срединной линии.
• В норме: расстояние от правой границы 3-4 см, от левой 8-9 см, поперечник относительной тупости сердца (сумма двух расстояний) 11-13 см.
Определение границ абсолютной тупости сердца:
• Абсолютная тупость сердца (АТС) – та часть сердца, не прикрытая легкими, которая проецируется на переднюю грудную стенку. Используется тихая перкуссия.
Определение границ абсолютной тупости сердца:
• • • • • • • • • 1. Определение правой границы АТС Палец-плессиметр на правой границе ОТС, вертикально, перкуссия кнутри влево до появления тупого звука.
В норме: по левому краю грудины.
2. Определение левой границы АТС Палец-плессиметр несколько кнаружи от левой границы ОТС, вертикально, перкуссия кнутри вправо.
В норме: на 1-2 см кнутри от левой границы ОТС 3. Определение нижней границы АТС Палец-плессиметр параллельно ключице на верхней границе ОТС, перкуссия вниз до появления тупого звука.
В норме: на 4 ребре.
Определение границ сосудистого пучка:
• По II межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, используя тихую перкуссию. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка – по краям грудины, поперечник: 5-6 см.
Определение конфигурации сердца:
Конфигурация сердца – тот силуэт сердца, который проецируется на переднюю грудную стенку.
1. Определить перкуторно границы сосудистого пучка.
2. Определить границы ОТС в III-IV межреберьях справа и в III и V межреберьях слева.
3. Соединить полученные точки с образованием контуров ОТС Талия сердца – угол, который определяется по левому контуру между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. В норме тупой.