Transcript CV VHC - COREVIH Bretagne

CAS CLINIQUES VIH/VHC
Virosem 2014
Joel, 52 ans
• Coinfection VIH-VHC depuis 1987;
• Poly toxicomanie :
– héroïne et cocaïne  traité par méthadone.
- benzodiazépines
• Ne vient pas régulièrement aux
consultations
• Sous ATV/r + TDF/FTC : CD4 276/mm3,
VIH indétectable
Au plan VHC
• Genotype 3a
• PBH 2001: A1 F3
• 2001: Intolerance Interferon + RBV:
– Arrêt à J15
• Fibroscan stable à 11 KPa depuis 2008
Consultation Septembre 2014
• ARN-VHC 7.620.295 UI/ml soit 6.88 log
• ASAT 108 U/l, ALAT 74 U/l
• Plaquettes 172.000, albumine 38.7 g/l, TP
104, INR 1.06
• Fibroscan 12 KPa
• Echographie abdominale: normale
QUE FAIRE?
• Compte tenu d’une contraindication à
l’interferon
- traiter avec sofosbuvir et ribavirine ?
- attendre daclatasvir ?
- ne pas traiter ?
Traiter = oui
Traiter = oui, mais quand?
Elastométrie stable à 11 kPa?
Factors independently associated with DC were platelet count (<100 × 103
vs ≥100 × 103: SHR, 1.86; 95% CI, 1.01–3.42; P = .046) and LSM (cirrhosis
vs precirrhosis: SHR, 5.67; 95% CI, 2.27–14.1; P < .0001).
Traiter = oui, mais quand?
Elastométrie stable à 11 kPa?
Comment traiter le VHC?
Présence de manifestations extra-hépatiques (vascularites, …)
Risque de transmission du VHC (mère-enfant,…)
Non
Oui
Fibrose hépatique >
F2
G non 1
Prétraités
G1
Naifs
Prétraités
Naifs
IL28b C/C et
fibrose<F2 et CV VHC <
600 000 UI/mL
Décision au
cas /cas
Fibrose hépatique
F0/F1
Bithérapie *
Autres cas
Rechuteurs
Répondeurs
partiels
Trithérapie *
Répondeurs
nuls
Privilégier
essais thérapeutiques
* incluant l’interféron pégylé et la ribavirine, à réévaluer (cf perspectives thérapeutiques)
Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH
Rapport 2013
-Attente possible
traitement sans IFN
décision au cas /cas
Traiter = comment?
Décision et choix de traitement anti-VHC chez les PVVIH
Fibrose hépatique
F0/F1
et
pas de
manifestations
extra-hépatiques
Fibrose hépatique ≥ F2
ou
manifestations extra-hépatiques (vascularites, …)
ou
risque de transmission du VHC
G1
Naifs
1er choix
SOF+PR 12S
SOF+RBV 24S
alternatives
SMV 12S+PR TGR 24/48S
SOF+DCV 12S
SOF+SMV 12S
Prétraités
bithérapie
Choix possibles
SMV 12S+ PR 48S
SOF+SMV 12S
SOF+DCV 12S
G2
G3
G4
G 5,6
Prétraités
trithérapie
Naifs ou
Prétraités
Naifs ou
Prétraités
Naifs ou
Prétraités
Naifs ou
Prétraités
1er choix
essai
thérapeutique
1er choix
SOF+RBV 12S
1er choix
SOF+RBV 24S
1er choix
SOF+RBV 24S (naïfs)
essai thérapeutique
(pré-traités)
alternatives
SOF+PR 12S
SMV 12S+PR 24 (naïfs)
/48S (pré-traités)
1er choix
essai
thérapeutique
alternative
SOF+DCV 24S
alternatives
SOF+PR12S
SOF+DCV24S
(cirrhotiques
pré-traités)
alternative
SOF+PR 12S
-Attente
décision au cas
/cas
S = semaines
DCV = daclatasvir; PR = Interféron pégylé+ribavirine; RBV = ribavirine; SMV = simeprevir; SOF = sofosbuvir
TGR = traitement guidé par la réponse (si ARN VHC < 25 UI/ml à S4 traitement 24S, sinon 48S)
En gras = association validée par un essai incluant des personnes co-infectées VIH-VHC
Pour les patients cirrhotiques, le nombre de patients traités dans les essais est souvent faible et doit inciter à traiter ces patients dans le cadre d’essais ou de
cohortes observationnelles (HEPAVIH) lorsque cela est possible – le Peg-IFN ne doit pas être utilisé si thrombopénie<100000/mm3 ou albuminémie<35g/l
Traiter = comment?
Francisca, 55 ans
• Co-infection VIH-VHC depuis 1986
• Bref épisode de toxicomanie
• ARV depuis 1990, différents schémas therapeutiques
- génotypes résistance cumulés (2007-2014):
NRTI: R à AZT, 3TC, FTC, ABC, TDF
NNRTI: R à EFV, NVP, RPV
IP: sensible à DRV, ATV, TPV
INTEGRASE: sensible
TROPISME: CCR5
Autre comorbidités:
• BPCO
• Insuffisance surrénalienne secondaire à interaction entre ritonavir et
corticoides de synthèse inhalés. Substitution par hydrocortisone.
VHC
•
•
•
•
•
Génotype 1a, IL 28B C/T
CV VHC 941.090 UI/l
Fibrose F4 sur PBH - avril 2009
VO grade 1
Non répondeuse à PEG-IFN/RBV en 2007 (arrêt
à M4)
• Intolérance à PEG-IFN + RBV + télaprévir en
2013 (arrêt à S7):
- Troubles digestifs, asthénie, dépression
Consultation en Février 2014
• La patiente, nauséeuse et fatiguée, a
arrêté son traitement antirétroviral en déc
2013.
• Poids stable (70kg) mais OMI sans ascite
• Bilan 18/02:
– CD4 107/mm3, CV VIH 22.531 cp/ml
– Hb 12.3 g/dl, GB 2300, plaquettes 37.000
– TP 39%, INR 1.8, albumine 28 g/dl, AFP 24.7
– Fibroscan 49 KPa
QUE FAIRE ?
Traiter le VIH?
• Charge virale contrôlée = moindre
progression de la fibrose hépatique
– Each additional 1 log10 copies/mL HIV RNA
exposure (cumulative) was associated with a
20% increase in the risk of fibrosis
progression (HR 1.2; 95% CI 1.0-1.3).
HIV virological rebounds but not blips predict liver fibrosis progression in antiretroviral-treated HIV/hepatitis
C virus-coinfected patients - Cooper C et al, HIV Med. 2014 May 18
Traiter le VIH?
Unité de fibrose par an selon le score d’Ishak
Corrélation entre la progression de la fibrose en cirrhose
et la charge virale VIH 1
Taux de progression de la fibrose selon le statut VIH et la charge virale VIH
chez des patients co-infectés VIH-VHC 1
(Taux d’ARN en copies/ml; K = 1000)
Etude rétrospective, menée dans deux centres de référence hépatites C américains, entre janvier 1999 et décembre 2002, chez 925 patients. 656 patients répondaient aux critères
d’inclusion, dont 274 patients co-infectés VIH-VHC sous traitement antirétroviral et 382 patients mono-infectés VHC n’ayant jamais reçu de traitement anti-VHC. Les facteurs de risque de
progression de la fibrose, évaluée par le score Ishak, ont été déterminés et l’influence de la charge virale sur le risque de progression de la fibrose a été analysée 1
1- Bräu N et al. Slower fibrosis progression in HIV/HCV-coinfected patients with successful HIV suppression using antiretroviral therapy. J Hepatol. 2006;44(1):47-55.
Traiter le VIH?
• Charge virale contrôlée = pronostique de
meilleure réponse au traitement anti-VHC?
?
Indications et modalités du traitement de
l’hépatite chronique C chez les PVVIH en 2014
Décision et choix de traitement anti-VHC chez les PVVIH
Fibrose hépatique
F0/F1
et
pas de
manifestations
extra-hépatiques
Fibrose hépatique ≥ F2
ou
manifestations extra-hépatiques (vascularites, …)
ou
risque de transmission du VHC
G1
Naifs
1er choix
SOF+PR 12S
SOF+RBV 24S
alternatives
SMV 12S+PR TGR 24/48S
SOF+DCV 12S
SOF+SMV 12S
Prétraités
bithérapie
Choix possibles
SMV 12S+ PR 48S
SOF+SMV 12S
SOF+DCV 12S
G2
G3
G4
G 5,6
Prétraités
trithérapie
Naifs ou
Prétraités
Naifs ou
Prétraités
Naifs ou
Prétraités
Naifs ou
Prétraités
1er choix
essai
thérapeutique
1er choix
SOF+RBV 12S
1er choix
SOF+RBV 24S
1er choix
SOF+RBV 24S (naïfs)
essai thérapeutique
(pré-traités)
alternatives
SOF+PR 12S
SMV 12S+PR 24 (naïfs)
/48S (pré-traités)
1er choix
essai
thérapeutique
alternative
SOF+DCV 24S
alternatives
SOF+PR12S
SOF+DCV24S
(cirrhotiques
pré-traités)
alternative
SOF+PR 12S
-Attente
décision au cas
/cas
S = semaines
DCV = daclatasvir; PR = Interféron pégylé+ribavirine; RBV = ribavirine; SMV = simeprevir; SOF = sofosbuvir
TGR = traitement guidé par la réponse (si ARN VHC < 25 UI/ml à S4 traitement 24S, sinon 48S)
En gras = association validée par un essai incluant des personnes co-infectées VIH-VHC
Pour les patients cirrhotiques, le nombre de patients traités dans les essais est souvent faible et doit inciter à traiter ces patients dans le cadre d’essais ou de
cohortes observationnelles (HEPAVIH) lorsque cela est possible – le Peg-IFN ne doit pas être utilisé si thrombopénie<100000/mm3 ou albuminémie<35g/l
Indications et modalités du traitement de
l’hépatite chronique C chez les PVVIH en 2014
Cohorte Hepavih -Aout 2014
OU manifestations extra hépatique sévères.
• Avis du staff:
– Commencer par traitement du VIH
• DRV/r 800/100 mg/j + Raltégravir 400 mg 2/j
– Traitement VHC: daclatasvir + sofosbuvir +/RBV x12-24 semaines.
DACLATASVIR: interactions
médicamenteuses
• Substrat du CYP3A4 et du
transporteur de médcts P-gp
• Inhibiteur de la P-gp; des
OATP 1B1 et 1B3 et des
BCRP
Inducteurs du CYP3A4 :
Peuvent diminuer le taux
plasmatique de daclatasvir
• peut augmenter l'exposition
aux médicaments substrats de
la P-gp, OATP,1B1 ou 1B3, ou
de la BCRP
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 :
(ex. RITONAVIR)
Peuvent augmenter le taux de
daclatasvir
augmentation ou prolongation
des effets thérapeutiques et
effets indésirables.
NON
Déconseillé
Possible
Consultation en Mai 2014
• M3 HAART: compliance optimale
• CV VIH: indétectable
• CD4 : 319 cell/mm3
• CV VHC 1.186.038 UI/ml
• Fibroscan 51 KPa, Albumine 28 g/dl, TP
38%, plaquettes 37.000 (10^9/l)
TRAITEMENT VHC:
DCV30 mg + SFV400 mg +RBV 1200mg
J15
J0
•
•
•
•
•
•
•
Hb 13.6 g/dl
Plaquettes 31.000(10^9/l)
ASAT 110 U/l
ALAT 113 U/l
TP 38 %, INR 1,9
Albumine 24 g/l
CV VHC 1186000 U/ml
•
•
•
•
•
•
•
Hb 12.7 g/dl
Plaquettes 48000(10^9/l)
ASAT 39 U/l
ALAT 40 U/l
TP 42 %
Albumine 34 g/l
CV VHC 21 U/ml
• DCV: 125 ng/ml (FAIBLE)
• SFV : indétectable
(CORRECT)
J30
Hb 12,5 g/dl
Plaquettes 50000(10^9/l)
ASAT 42 U/l / ALAT 39 U/l
TP 50 %
Albumine 33 g/l
CV VHC 12 U/ml,
DCV: 79 ng/ml
(FAIBLE)
Que faire ?
Valeur prédictive de la cinétique
VHC?
ARN
VHC
(UI/l)
1186000
21
12
<12
<12
J30
J45
J60
Hb 12,5 g/dl
Plaquettes 50000(10^9/l)
ASAT 42 U/l
ALAT 39 U/l
TP 50 %
Albumine 33 g/l
Hb 12 g/dl
Plaquettes 79000(10^9/l)
ASAT 39 U/l
ALAT 40 U/l
TP 45 %
Albumine 34 g/l
Hb 13,4 g/dl
Plaquettes 80000(10^9/l)
ASAT 33 U/l
ALAT 31 U/l
TP 45 %
Albumine 34 g/l
CV VHC 12 U/ml,
CV VHC <12 U/ml,
détectable
DCV: 328 ng/ml
(CORRECT)
CV VHC <12 U/ml,
détectable
DCV: 289 ng/ml
(CORRECT)
DCV: 79 ng/ml
(FAIBLE)
Augmentation DCV 60 mg/J
Arrêt RBV pour prévention toxicité
concentration daclatasvir (ng/ml)
350
300
250
200
150
100
50
0
J15 (30 mg)
J30 (30 mg)
J45 (60 mg)
J60 (60 mg)
Jours de traitement
DACLATASVIR à l’ètat d’ equilibre:
255 +107 ng/ml
Exemple de l’atazanavir
Effets indésirables
 légère alteration du transit (selles
molles, diarrhées.
Question?
- interaction daclatasvir/hydrocortisone?
- effets indésirable de daclatasvir?
RVS = the end ?
Cumulative probability of ≥30% decrease of
LF compared to pre-treatment value in the
whole population (n=98)
Regression of liver fibrosis and
cirrhosis after sustained virological
response in HIV/HCV co-infected
patients : ANRS CO13 HEPAVIH
:
 98 patients included (53 SVR, 45 NR) followed by
elastometry before and after treatment
 Follow-up duration: 44.6 months in SVR, 43.6 in
NR
 Correlates of improvement in transient
elastometry*
SVR 53
TF 45
40
41
22
34
12
32
9
26
Cumulative probability of ≥30% decrease
of LF compared to pre-treatment value in
cirrhotic patients (n=35)
 SVR status (success vs failure): RR=2.6, p=0.001
 Pre-treatment Fibroscan: RR=0.94, p=0.02
 AST: RR=0.98, p=0.03
* After adjustment on age and sex,
26/07/2013
CROI 2014 & submitted
SVR
TF
p < 0.0001
18
17
13
17
6
13
5
12
4
3511
RVS = the end ?
Philippe, 55 ans
• Artiste compositeur, vit à Berlin
• VIH depuis 1992, sous traitement par
ISENTRESS + INTELENCE
– ARN VIH indétectable depuis 2007
– CD4 350- 400/ml
• Diabète non insulino dépendant avec
microalbuminurie et legère I. rénale
– Hb glycquée 8,03 %
– Créatinine 140 mmol/l  124 mmol/l
– Cl créatinine 48,7 ml/min
Bilan MST en Mai 2014
• Séroconversion VHC (- 11/2013  +
05/2014)
• CV VHC 1.622.950 cp/ml
• ASAT 72 U/l; ALAT 106 U/l,
• Génotype 4a/4c/4d
• Pas symptomes d’hépatite aigue
• Facteurs de risque:
– 3 partenaires en 6 mois dont 1 avec infection VHC
connue géno 4
– Syphilis traitée en 9/2013
QU’ENVISAGEZ-VOUS?
Rapport Morlat 2013
Rapport Morlat 2013
• Juin 2014 : ARN VHC 5.54 log (baisse 0,7 log)
• IL 28 B: C/T
• PEG-IFN + RBV 15 mg/kg (poids: 68 kg)
démarré.
SUIVI DU TRAITEMENT
TT
CV VHC
UI/ml
Hb
(g/dl)
Leuco
(N/L) (10^9/l)
ASAT/ALAT
(U/l)
1622950
11.2
5800
72/106
(6.21)
J0
PR
344.498
(3486/1508)
13.8
(5.54)
J15
PR
98.618
PR
39.447
4140
(2380/1160)
13.5
(4.99)
J30
Dosage
RBV
3380
47/66
1637 ng/ml
38/40
2017 ng/ml
(1580/1430)
11.9
(4.60)
Que faites vous?
3420
(2000/1110)
Pour le génotype 4?
26/07/2013
45
• Compte tenu de l’absence de réponse au
traitement, télaprévir a été proposé
• Evolution……le patient a préféré tout
arrêter à M2…