Transcript دكتر شاهمرادي

‫الیه برداری شیمیائی پوست‪2-‬‬
‫دکتر ذبیح اله شاهمرادی‬
‫درماتولوژیست –استادیارگروه پوست‬
‫دانشکده پزشکی اصفهان‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫تاكنون معناي واحدي براي زیبایي یافت نشده است‪ .‬اما‬
‫حداقل مي توان داشتن پوست سالم و عاري از لك و چین و‬
‫چروك را یكي از اركان مهم زیبایي محسوب كرد ‪.‬‬
‫هر چند در بعضي از كشورهاي غربي‪ ،‬پوست برنزه مطلوب‬
‫خانم هاست ‪ ،‬اما در اكثر كشورها و در طول تاریخ ‪،‬‬
‫داشتن پوست روشن تر مشتاقان بیشتري داشته كه كشورما‬
‫نیز ازآن مستثني نیست‪.‬‬
‫یكي از روشهاي مناسب و نسبتا كم عارضه و ارزان در جهت‬
‫دستیابي به زیبایي ‪ ،‬استفاده از الیه برداري شیمیایي است‬
‫كه از آن بعنوان فرآیندي براي جوانتر شدن و‬
‫)‪ )Rejuvenation‬نیز یاد مي شود ‪.‬‬
‫تاريخچه اليه برداري شيميايي ‪:‬‬
‫سابقه استفاده از مواد الیه بردار به مصر باستان مي رسد ‪ .‬زنان آن‬
‫كشور از حمام هاي شیر ترش) الکتیک اسید)جهت پاكسازي پوست‬
‫استفاده مي كردند ‪.‬‬
‫استفاده از سنگ مرمر ‪ ،‬سنگ گوگرد ‪ ،‬سنگ خارا( سنگ پا) در‬
‫كشورهاي اروپائي و انواع روغن هاي حیواني (مثل سفیداب) نیز‬
‫در مناطقي از دنیامثل ایران مرسوم بوده است كه هنوز هم‬
‫بخصوص در مناطق روستایي هواخواهاني دارد ‪.‬‬
‫ملكه كلئوپاترا و رومیان باستان نیز از انواع اسیدهاي میوه اي براي‬
‫الیه برداري پوستي استفاده مي كردند ‪.‬‬
‫اليه برداري چيست؟‬
‫اليه برداري شيميايي ‪: chemosurgery‬‬
‫‪: Chemoexfoliation‬‬
‫الیه برداري به استفاده از یك یا چند ماده پوسته ریزي دهنده براي پوست‬
‫اطالق مي شود كه منجر به تخریب قسمتهایي از اپیدرم یا اپیدرم و درم‬
‫همراه با ترمیم مجدد گردد‪ .‬به نحوي كه این زخم ها تحت كنترل بوده و‬
‫با اپي تلیالیزاسیون مجدد و بهبود نسبي ضایعات سطحي پوست همراه‬
‫باشد‪.‬‬
‫تمام مواد الیه بردار‪ 3،‬مرحله ی تخریب (‪ ، ) destruction‬حذف‬
‫(‪ ،)elimination‬بازسازی (‪ )regeneration‬همراه با درجاتی از‬
‫التهاب کنترل شده را طی می کنند‪.‬‬
‫• سوزان(‪TCA :)Caustic‬‬
‫• متابولیک‪،AHAs :‬آزالئیک اسید‪،‬رتینوئیک اسید‬
‫• توکسیک‪ :‬فنل‪،‬رزورسینول‪،‬سالیسیلیک اسید‬
‫مواد مورد استفاده دراليه برداري ‪:‬‬
‫بسیاري از مواد مورد استفاده در الیه برداري سطحي ‪،‬‬
‫متوسط و عمقي مشترك است اما با غلظت هاي متفاوت ‪.‬‬
‫میزان فشار وارده در حین الیه برداري ‪ ،‬آماده سازي قبلي‬
‫بیمار ‪ ،‬تعداد دفعات پوشش ماده الیه بردار روي پوست و‬
‫‪ ...‬مي توان عمق متغیري از الیه برداري را بدست آورد‪.‬‬
‫در الیه برداري عمقي از ‪ TCA‬باالي ‪ % 50‬و یا فنل در‬
‫محلول بیكر – كوردون استفاده مي شود كه با توجه به‬
‫عوارض باالي این مواد و امكان دستیابي به اهداف فوق با‬
‫انواع لیزرهاي موجود ‪ ،‬امروزه كمتر از الیه برداري‬
‫عمقي استفاده مي شود‪.‬‬
‫زمان انجام اليه برداري ‪:‬‬
‫بایستي زمان الزم براي بهبودي ضایعات سطحي پوست در‬
‫نظر گفته شود ‪ .‬ممكن است قرمزي صورت براي مدت‪2-‬‬
‫‪3‬ماه باقي بماند ‪ .‬لذا همواره نیمه دوم سال كه بدنبال آن چند‬
‫ماه شدت آفتاب كم است زمان مناسب تري براي الیه‬
‫برداري است ‪.‬‬
‫در الیه برداري هاي سطحي مثل ‪ AHA‬و ‪ ...‬كه تغییرات‬
‫سطح پوست مالیم تر است ‪ ،‬چنانچه مسائلي مثل استفاده از‬
‫ضد آفتاب و ‪ ...‬رعایت شود مي توان در طول سال به‬
‫انجام آن مبادرت كرد‪.‬‬
‫آماده سازي پوست ‪:‬‬
‫استفاده از تركیبات گلیكولیك اسید ‪ % 10-20‬حداقل براي‬
‫چند هفته با استفاده از تركیبات ترتینوئین ‪ ،‬روشي بهتر‬
‫است چون عالوه بر برداشتن دبري هاي الیه شاخي و‬
‫چربیهاي زائد پوست ‪ ،‬مدت زمان ترمیم پوست را پس از‬
‫الیه برداري نیز كاهش مي دهد ‪.‬‬
‫استفاده از مواد مذكور بهتر است طي ‪ 5-7‬روز قبل از انجام‬
‫الیه برداري متوقف گردد و اجازه بازسازي سطحي به‬
‫اپیدرم داده شود‪ .‬بدین ترتیب قرمزي ناشي از الیه برداري‬
‫كاهش یافته و یكنواخت بودن الیه برداري بیشتر قابل‬
‫تضمین خواهد بود ‪.‬‬
‫حدود ‪ 1‬ماه استفاده از مواد مذكور‪ ،‬موجب افزایش اثر بخشي‬
‫الیه برداري شده بطوریكه براحتي مي توان غلظت ‪TCA‬‬
‫را ‪ % 5-10‬كاهش داد و مثال بجاي ‪ ، % 35 TCA‬از‬
‫‪ % 25-30‬استفاده كرد ‪.‬‬
‫تركیباتي مثل هیدروكینون ‪ ،‬كوجیك اسید ‪ ،‬مندلیك اسید و ‪...‬‬
‫نیز در آماده سازي بكار مي روند اما اثرات آنها كمتر از‬
‫ترتینوئین و ‪ AHA‬خواهد بود ‪.‬‬
‫آماده سازي پوست ‪:‬‬
‫اصالح صورت ‪ ،‬الكترولیز‪ ،‬بند انداختن و ‪ ...‬با آسیب‬
‫رساندن به سد پوستي مي تواند میزان نفوذ مواد الیه بردار‬
‫را تغییر دهد ‪ .‬لذا حداقل ‪ 5-7‬روز قبل از الیه برداري از‬
‫انجام آنها خودداري شود ‪.‬‬
‫از آرایش سطح صورت در روز عمل نیز پرهیز گردد ‪.‬‬
‫‪...‬نكات ‪:‬‬
‫درمانهاي قبل از الیه برداري ( ‪: ) pretreatment‬مثل‬‫هیدروكینون‪ ، AHA ،‬ترتینوئین در آماده سازي مفید است‪.‬‬
‫درمانهاي فوق بخصوص در كاهش تیرگي و جلوگیري از‬‫لكه هاي بعد از التهاب موثر است‪.‬‬
‫استفاده از ترتینوئین براي ‪ 3-4‬هفته قبل از الیه برداري ‪،‬‬‫عالوه بر روشن تر كردن و سطحي ترنمودن ضایعات ‪،‬‬
‫موجب نفوذ بهتر مواد الیه بردار و نیز تسریع در بهبود و‬
‫اپي تلیالیزاسیون مجدد مي شود ‪.‬‬
‫ هیدروکینون( ‪:)% 4-8‬روزی دو بار‪،‬قبل و بعد ازعمل‬‫در پوستهای تیپ ‪ 3‬یا باالتر توصیه میشود‪.‬‬
‫تقسيم بندي مواد اليه بردار‪:‬‬
‫‪ : 1‬سوپرفیسیال ( سطحي )‬
‫در این نوع الیه برداري ‪ ،‬عمق صدمه تا پاپیلري درمیس‬
‫(‪ ) 0.06 mm‬مي باشد‪.‬‬
‫این الیه برداري را مي توان به دو دسته تقسیم كرد ‪:‬‬
) very light(‫خيلي سطحي‬-1
-Tretinoin
-TCA 10-20% (1 coat)
-AHA 35-50%
-BHA (SA 20-30%)
-Azelaic acid (15-20%)
-Resorcinol (20-30% for 5-10min)
-5FU (Efudex)
) light ( ‫ – سطحي‬2
-TCA ( 20-30%)
-AHA 70% ( 5-30 min)
-Jessner solution
‫ ) نیز خوانده مي شود‬LASER( ‫محلول جسنر كه بطور مخفف به نام‬
: ‫و شامل‬
Lactic Acid 85 % , 14 cc
-SA 14 gr
-Ethanol 95 % , 100 cc
-Resorcinol 14 gr
‫‪-3‬الیه برداری با عمق متوسط ‪:‬‬
‫عمق این الیه برداري به پاپیلري تا رتیكوالر درمیس‬
‫( ‪ )0.45 mm‬مي رسد ‪:‬‬
‫‪-TCA 35-50%‬‬
‫‪-Phenol 88%‬‬
‫‪-pyrovic acid 70%‬‬
‫‪-Solid Co2+ TCA 35%‬‬
‫‪-Jessner + TCA 35%‬‬
‫‪-Glycolic acid 70% + TCA 35%‬‬
‫اليه برداري عميق ‪:‬‬
‫عمق الیه برداري به قسمتهاي میاني رتیكوالر درمیس‬
‫(‪ )0.6mm‬مي رسد ‪:‬‬
‫‪- TCA > 50 %‬‬
‫‪- Baker’s phenol formula‬‬
‫‪- (phenol 88% 3cc , croton oil 3 drop ,‬‬
‫) ‪septisol 8 drop , DW 2 cc‬‬
‫این محلول بصورت باز یا زیر پانسمان بكار مي رود ‪.‬‬
‫انديكاسيونها و كنترانديكاسيونهاي اليه برداري‬
‫انديكاسيون هاي اليه برداري ‪:‬‬
‫‪-1‬اكنه ‪:‬‬
‫كومدونهاي سر سیاه و سر سفید‬
‫ضایعات التهابي ‪ ،‬ضایعات كیستیك‬
‫‪ -2‬پیگمانتاسیون ‪ :‬فركل ‪ ،‬مالسما‬
‫لكه هاي بعد از التهاب ( ‪: )PLP‬‬
‫مثل جاي اكنه و ‪...‬‬
‫‪ -3‬صدمات ناشي از آفتاب ‪:‬‬
‫چین و چروك ظریف‬
‫سوالر كراتوز‬
‫سوالر لنتیگو‬
‫انتخاب بيمار‪:‬‬
‫مهمترین رمز موفقیت در الیه برداري شیمیایي ( و نیز‬
‫اعمالي مثل لیزر ) چه براي بیمار و چه براي پزشك معالج‬
‫‪ ،‬انتخاب صحیح بیمار و انتخاب صحیح نوع الیه برداري‬
‫شیمیایي است ‪.‬‬
Fitzpatric’s skin types
Type
Description
Those affected
1
Never tan, Always burn
2
Difficulty tan, Usually burn
White
3
Tan average, Mild burn
White
4
Tan with ease, Rarely burn
Moderate brown
5
Tan very easily, Burn very
rarely
Dark brown
6
Tan very easily, No burn
White (Celtic)
Black
Glogau classification of
photoaging
• 1-Mild (ages 28-35): No keratoses, little wrinkling, no
•
•
•
scarring, little or no makeup
2-Moderate (ages 35-50): early actinic keratoses, slight
yellow skin discoloration, early wrinkling-parallel smile
line, mild scarring, small amount of makeup
3-Advanced (ages 50-65): actinic keratoses, wrinkling
present at rest, moderate acne scarring, wears makeup
always
4-Severe (ages 65-75): actinic keratoses & skin cancers,
dynamic & gravitational wrinkling, severe acne scarring,
wears makeup with poor coverage.
‫كنترانديكاسيون ها ( نسبي )‬
‫‪(:‬بخصوص در متوسط وعمقی)‬
‫پوست شدیدا حساس‬‫تیپ پوستي ‪4-6‬‬‫پوستهایي كه اخیرا تماس زیادي با نور آفتاب داشته اند‬‫مصرف داروهاي فتوسنسیتو‪ :‬استروژن ‪ ،‬پروژسترون‪،‬‬‫سایكلین ها‪ ،‬قرص هاي ضد بارداري‬
‫عود مكرر تبخال‬‫ مصرف سیگار‬‫ایدز‬‫‪-‬رادیوتراپي ‪ ،‬رتینوئیدتراپي (طي‪ 6-12‬ماه قبل)‬
‫‪...‬کنترانديکاسيونهای نسبی‬
‫ سابقه كلوئید و اسكار در پوست‬‫بلفاروپالستي و ریتیدكتومي ( جراحي براي رفع چروك صورت) طي‬‫‪ 6-12‬ماه گذشته (بعلت ‪ Undermining‬وسیع که موجب کاهش‬
‫خونرسانی و تاخیر در ترمیم می شود‪).‬‬
‫بیماري هاي قلبي ‪ ،‬كلیوي و كبدي ( براي الیه برداري هاي عمقي با‬‫فنل)‬
‫‪-‬مشكالت روحي و رواني‬
‫كنترانديكاسيون هاي روحي(نسبی)‬
‫بیماران با انتظارات نابجا و بیش ازحد‬‫بیماران وسواسي‬‫بیماراني كه تصمیم هاي ناگهاني براي انجام عمل مي گیرند‬‫بیماران خشن‬‫بیماراني كه متملق و چاپلوس و پرحرف هستند‪.‬‬‫افرادي كه ژولیده و نامرتب هستند یا اطمینان براي رعایت موارد‬‫الزم در قبل و بعد از الیه برداري در آنها نیست‪.‬‬
‫‪...‬کنترانديکاسيونهای نسبی‪:‬‬
‫کسانی که با افراد مهم سیاسي یا نظامي نسبت نزدیک دارند و از این‬‫نسبت سوء استفاده می کنند‪.‬‬
‫افراد قلدر یا كسانیكه اهل مرافعه و منازعه هستند‪.‬‬‫‪-‬كسانیكه براي انجام الیه برداري و ‪ ...‬بضاعت مالي خوبي ندارند‪.‬‬
‫ریسک باالترعوارض‪:‬‬
‫• روزاسه‪ ،‬سبوره‪،‬اتوپیک‪،‬پسوریازیس‪،‬ویتیلیگو‬
‫(اریتم طوالنی‪ ،‬تاخیر در ترمیم‪،‬عود بیماری‪،‬درماتیت تماسی‪،‬کوبنر)‬
‫• بخصوص روزاسه که عدم ثبات وازوموتور‪ ،‬موجب پاسخهای‬
‫التهابی شدیدتر می شود‪.‬‬
‫چه اعمالي را نبايستي ازاليه برداري انتظارداشت؟‬
‫منافذ غدد سباسه را نمي تواند كوچك نماید‪.‬‬‫پوست شل و افتاده را بهبود نمي دهد‬‫اسكارهاي عمقي ناشي از جوش‪ ،‬آبله مرغان و ‪ ..‬را بهبود‬‫كامل نمي دهد ‪.‬‬
‫عروق شكننده پوست و تالنژكتازیها را نمي تواند برطرف‬‫نماید‪.‬‬
‫در مالسماهاي عمقي(درمال) كه بخصوص در پوستهاي تیره‬‫دیده مي شود ‪،‬مثل هر درمان دیگري موثر نیست‪.‬‬
)Degreasing( ‫چربي زدايي‬
‫چربي زدايي ‪)Degreasing or Defatting ( :‬‬
‫جهت پاك كردن سطح پوست از مواد زاید یا تمیز كردن‬‫منافذ غدد سباسه ‪ ،‬بایستي چربیهاي پوست قبل از الیه‬
‫برداري برداشته شود‪.‬‬
‫چربي زدایي با پنبه آغشته به الكل یا استون صورت مي‬‫گیرد میتوان از هر دو استفاده نمود‪.‬‬
‫معموال ‪ 2-3‬دقیقه چربي زدایي بطول می انجامد‪.‬‬‫زمانیكه پنبه مالیده شده به پوست ‪ ،‬رنگ نگیرد نشانگر اتمام‬‫چربي زدایي است در این حالت سطح پوست مختصر زبر‬
‫و خشك مي گردد‪.‬‬
Timing of GA peel
condition
Acne
Melasma
Skin
Strength of
preparation GA
Alcohol
50%
Alcohol
50%
Time (min)
1-2
2-4
Solar
keratosis
Acetone
70%
4-8
Fine
rhytids
Acetone
70%
4-8
Solar
lentigo
Acetone
70%
4-8
‫تست الیه برداری‪:‬‬
‫• در مواردی که احتمال نامناسب بودن پوست برای الیه‬
‫برداری میرود‪،‬انجام تست امری عقالنی است‪.‬‬
‫• نتیجۀ خوب ناشی از تست‪ ،‬همیشه دلیل ترمیم خوب نخواهد‬
‫بود‪.‬‬
‫• ‪ 1x1 Cm‬درناحیه بناگوش برای این منظور مناسب است‪.‬‬
‫• یک ماه بعد‪،‬محل تست معاینه و تصمیم گیری می شود‪.‬‬
‫‪: TCA‬تري كلرواستيك اسيد‬
‫فرمول گسترده آن ‪ C (Cl)3-CooH‬است‪.‬‬
‫به صورت پودرسفید‪ ،‬آنهیدوز و شدیدا ً هیگروسكوپیك است‪.‬‬
‫با دناچوره كردن پروتئین هاي پوست (كه توسط سفیدي پوست‬
‫مشخص مي شود) ‪ ،‬خنثي مي شود و قابلیت انتقال توسط عروق‬
‫كاپیلري پوست را ندارد به همین جهت فاقد سمیت عمومي است‪.‬‬
‫•ساختار مولکولی آن شبیه گلیکولیک اسید بوده ولی اسیدیته قویتری‬
‫داشته و ‪pKa‬آن برابر ‪( 0.26‬نزدیک به صفر)است‪.‬‬
‫•‪TCA‬در غلظتهای باالتر‪،‬نفوذ بیشتری در پوست دارد تا آب الزم‬
‫برای خنثی شدن را پیدا کند‪.‬‬
‫اليه برداري با ‪: TCA‬‬
‫سطحي ‪ :‬غلظت هاي ‪ % 10-30‬بكار مي رود ‪.‬‬
‫اندیكاسیونها ‪ :‬اكنه‪ ،‬چروك سطحي پوست ‪ ،‬الوپسي اراتا‪،‬‬
‫فركل‪ ،‬مالسماي اپیدرمال ‪ ،‬پاكسازي منافذ متسع پوست ‪،‬‬
‫كاهش صدمات ناشي از آفتاب ‪ ،‬روزانه ‪ ،‬ویتیلیگو ‪،‬‬
‫سبورئیك درماتیت و ‪. ...‬‬
‫متوسط ‪ :‬غلظت هاي ‪%35-40‬‬
‫اندیكاسیونها ‪ :‬سوالر كراتوزها ‪ ،‬صدمات ناشي از آفتاب ‪،‬‬
‫پیري پوست ‪ ،‬لنتیگوها ( روي دست و صورت ) ‪... ،‬‬
‫عمقي‪ :‬غلظت هاي ‪% 50-60‬‬
‫اندیكاسیونها‪ :‬چروك سطحي و ظریف پوست ‪ ،‬اسكارهاي‬
‫آكنه‪ ،‬لنتیگو ‪ ،‬چروك اطراف دهان ‪ ،‬گزانتاالسما‪ ،‬اپي‬
‫تلیوماهاي سطحي‬
‫روش انجام الیه برداری‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫استفاده از ‪ 1-4‬آپلیکاتور با سر پنبه ای یا آبسالنگ یا قطعه ای گاز‬
‫به ابعاد ‪ 4X4‬سانتیمتر‬
‫میزان ‪ TCA‬وارد شده به پوست بستگی به‪:‬تعداد آپلیکاتور استفاده‬
‫شده‪ ،‬غلظت اسید‪ ،‬میزان فشار وارده‪،‬مدت تماس با پوست دارد‬
‫از پیشانی شروع و به گیجگاه‪،‬گونه ها‪ ،‬و در نهایت به چانه‪،‬لبها و‬
‫پلک ها ختم می شود‪.‬‬
‫‪ Frost‬سفیدرنگی که طی ‪ 30‬ثانیه تا ‪ 2‬دقیقه ایجاد شود‪،‬نشانگر‬
‫واکنش فیزیولوژیک به ‪ TCA‬است‪.‬‬
‫قبل از درمان مجدد یک ناحیه‪ ،‬حداقل ‪ 3-4‬دقیقه صبر کنید‪.‬‬
‫اتفاقات طبيعي پس ازاليه برداري با ‪: TCA‬‬
‫‪ -1‬بسته به عمق الیه برداري سفیدي پوست(‪)whit frost‬‬
‫ناشي از دناچوره كردن پروتئین هاي سطحي پوست اتفاق‬
‫مي افتد ‪ ( .‬هر چه عمق الیه برداري بیشتر باشد ‪ ،‬سفید‬
‫شدن سریع تر و شدیدتر خواهد بود )‬
‫‪ -2‬روز اول پوست شروع به اریتم عمقي و ادم مي كند‪.‬‬
‫‪ -3‬پایان روز دوم‪:‬پوست تیره مي شود ‪.‬‬
‫‪ -4‬روز سوم ‪ :‬پوست حالت ماسكه پیدامیكند و پس از آن كم‬
‫كم پوسته ریزي شروع مي شود‪.‬‬
‫‪ -5‬بین روزهاي ‪ : 4-7‬پوسته ریزي و الیه برداري ازپوست‬
‫كامل مي گردد ‪ .‬شروع پوسته ها اغلب از اطراف دهان‬
‫بوده و درنهایت پیشاني پوسته ریزي مي كند‪.‬‬
‫‪ -6‬بین روزهاي ‪ : 7-12‬اریتم پوست به تدریج برطرف مي‬
‫شود ‪.‬‬
‫فوايد اليه برداري با ‪: TCA‬‬
‫ عدم وجود سمیت عمومي‬‫ قیمت ارزان‬‫ پایداري محلول‬‫ وجود نقطه پایان الیه برداري بصورت سفید شدن پوست‬‫‪ -‬عدم نیازبه خنثي سازي‬
‫درجات ‪: frost‬‬
‫درجه‬
‫تظاهر بالیني‬
‫‪I‬‬
‫اریتم همراه با سفید شدن مالیم‬
‫‪II‬‬
‫سفیدي واضح با اریتم قابل مشاهده‬
‫‪III‬‬
‫سفیدي خیلي واضح بدون اریتم‬
‫سفيد شدن ( ‪: ) Frost‬‬
‫بیانگر تخریب پروتئین هاي اپیدرم ( دناچوره شدن ) است‪.‬‬‫سفیدشدن صحیح معموال طي ‪ 30‬ثانیه شروع و طي ‪2-3‬‬‫دقیقه كامل مي شود ‪.‬‬
‫درجه ‪ : I‬در الیه برداري سطحي دیده مي شود ‪ .‬ابتدا اریتم‬‫و به مرور طي چند دقیقه به آرامي سفید شدن پوست اتفاق‬
‫مي افتد‪.‬‬
‫درجه ‪ : II‬بیانگر الیه برداري متوسط است و اریتم واضح و‬
‫‪ 2-3‬دقیقه بعد سفیدي پوست ایجاد مي گردد‪.‬‬
‫درجه ‪ : III‬زماني كه نفوذ الیه برداري تا رتیكوالر درمیس‬
‫است ‪ ،‬دیده مي شود‪ .‬در این حالت ‪ ،‬سفید شدن پوست چنان‬
‫سریع است كه معموال پزشك متوجه اریتم نخواهد شد‪.‬‬
‫همزمان با سفید شدن پوست ‪ ،‬خنثي شدن اسید نیز صورت‬
‫مي گیرد و بنابراین نیاز به خنثي سازي جداگانه نخواهد‬
‫بود ‪.‬‬
‫اقدامات الزم درحين اليه برداري ‪:‬‬
‫غلظت و تاریخ تهیه محلول چك شود ‪.‬‬‫مواد خنثي كننده ( مثل آب ) در دسترس باشد ‪.‬‬‫وسیله شستشوي چشم ها در دسترس باشد‪.‬‬‫ساعت یا تایمر براي نشان دادن مدت زمان الیه برداري‬‫چشم ها در حین الیه برداري پوشیده باشد ( پنبه نیمه مرطوب)‬‫ الیه برداري را تا ‪ 2-3‬میلي متر لبه مژه ها مي توان ادامه داد‪.‬‬‫در روي پلك ها از آپلیكاتور نیمه مرطوب استفاده شود ‪.‬‬
‫پنكه یا بادبزن جهت كاهش سوزش و درد بیمار در دسترس باشد‬‫‪.‬‬
‫نكات ‪:‬‬
‫تهیه محلول ‪ : TCA‬كافي است براي تهیه محلول مثال ‪%25‬‬
‫‪ 25 ،‬گرم از پودر ‪ TCA‬در مقدار كمي آب گرم حل شده و‬
‫سپس حجم رابا آب به ‪ 100 ml‬مي رسانیم‪.‬‬
‫محلول ‪ TCA‬در درجه حرارت اتاق پایدار است‪ .‬محلول‬‫ساخته شده را تا مدت ‪ 6‬ماه مي توان استفاده كرد‪.‬‬
‫محلول در ظروف تیره شیشه اي و دور از حرارت و نور‬‫خورشید نگهداري شود‪.‬‬
‫محلول ‪ TCA‬بایستي بصورت كامالً شفاف باشد‬‫ وجود ذرات ریز شناور در آن نشانگر رسوب كریستالهاي‬‫‪ TCA‬بوده و احتمال سوختگي هاي شدید در پوست مي‬
‫رود ‪.‬‬
‫ هرچه فشار وارده و تكرار مالش بر روي پوست بیشتر‬‫باشد نفوذ ماده الیه بردار بیشتر خواهد بود ‪.‬‬
‫ معموال براي هر الیه برداري ‪ 2-4 cc ،‬از محلول كافي‬‫است ‪ .‬پس در ظرفي مجزا ریخته و استفاده شود ‪.‬‬
‫‪...‬نكات ‪:‬‬
‫‪ -‬استفاده از محلول ‪ TCA % 35‬همراه با یكي دیگر از مواد الیه‬
‫‪-‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫بردار سطحي ( مثل ‪ Co2‬جامد ‪ ،‬محلول جسنر‪ ،‬گلیكولیك اسید ‪70‬‬
‫‪ %‬و ‪ ) ...‬بر استفاده از غلظتهاي باالتر ‪ ،‬ارجح است‪.‬‬
‫پانسمان سریع با پمادها مي تواند نفوذ ماده الیه بردار را افزایش‬
‫دهد ‪.‬‬
‫بهتر است طي‪ 2-3‬هفته اول پس از الیه برداري‪ ،‬بیمار در معرض‬
‫نور آفتاب شدید نباشد‬
‫تزریق بوتاکس بعنوان درمان همراه‪ ،‬قبل از الیه برداری توصیه‬
‫می شود(و نیز قبل از سایش و لیزر و ‪)....‬‬
‫الیه برداری نیز بایستی قبل از درم ابراسیون یا لیزر انجام پذیرد‪.‬‬
‫‪...‬نكات‪):‬کاهش درد)‬
‫در پروسیجرهای ترمیمی سطحی‪،‬اغلب ‪ Talkesthesia‬کافی‬‫است‪.‬‬
‫خوردن قرص لورازپام ‪ 1-2 mg‬در شب قبل و صبح انجام الیه‬‫برداري در تحمل الیه برداري مفید است ‪.‬‬
‫قرص دیازپام ‪ 5-10 mg‬همراه با هیدروكسي زین ‪ mg 25‬نیز مفید‬‫است‪.‬‬
‫از كرم ‪( EMLA‬لیدوكائین ‪ % 2.5‬و پریلوكائین ‪ )%2.5‬زیرپانسمان‬
‫طي نیم ساعت قبل از الیه برداري در كاهش درد و سوزش موثر‬
‫است‪) .‬اما در بعضي از كتب‪ ،‬احتمال عدم یكنواخت شدن الیه‬
‫برداري ذكر شده ( بهر حال قبل از الیه برداري بایستي صورت‬
‫شسته و با گاز خشك گردد ‪.‬‬
‫‪...‬نكات ‪:‬‬
‫جهت كاهش تورم پس از الیه برداري ‪ ،‬مي توان از كمپرس‬‫هاي سرد براي ‪ 15-20‬دقیقه ‪ ،‬چند بار در روز استفاده كرد‪.‬‬
‫چون تورم در هنگام خواب افزایش مي یابد‪ ،‬از دو بالش در‬‫شب اول در زیرسر استفاده شود‪.‬‬
‫جهت كاهش تورم اطراف پلك مي توان از تزریق‬‫استروئیدهاي سریع االثر ( مثل آمپول دگزامتازون) بصورت‬
‫عضالني در حین الیه برداري استفاده كرد‪.‬‬
‫‪...‬نكات ‪:‬‬
‫چنانچه قسمتهایي از پوست صورت ‪ ،‬سفید نشده است‪ ،‬با‬‫آپلیكاتورهاي نیمه مرطوب و به مالیمت ‪ ،‬پس از چند دقیقه‬
‫مي توان لكه گیري كرد‪.‬‬
‫پس از ‪ 24‬ساعت بیمار مي تواند دوش بگیرد ‪ ،‬شستشوي‬‫مالیم روزانه دوبار و پاك كردن مالیم اشكالي ندارد‪.‬‬
‫كرم هاي امولینت را میتوان پس از اتمام الیه برداري روي‬‫پوست مالید ( مثل انواع كرم هاي ترمیم كننده) ‪.‬تكرار استفاده‬
‫طي ‪ 4‬روز بعد توصیه مي شود‪.‬‬
‫ از كندن پوسته هاي آویزان كه معموال روزهاي ‪ 4-7‬اتفاق‬‫مي افتد‪ ،‬اجتناب نماید ‪.‬‬
‫‪...‬نكات ‪:‬‬
‫‪ TCA‬جذب سیستمیك ندارد اما با اینحال در زمان حاملگي‬‫توصیه نمي شود‪.‬‬
‫پوست آقایان ضخیم تر است بایستي مراقب عدم رعایت نكات‬‫ایمني بخصوص عدم مصرف ضد آفتاب در آقایان باشیم‪.‬‬
‫مصرف سیگار باعث تسریع و تشدید چین و چروك پوست‬‫مي شود ‪ ،‬پس مصرف آن نقض غرض خواهد بود‪.‬‬
‫فنل داراي جذب سیستمیك است و در حاملگي و شیردهي‬‫كنتراندیكه است ‪.‬‬
‫‪...‬نكات‪:‬‬
‫ در الیه برداري متوسط ‪ :‬عالوه بر ترمیم ضایعات سطحي‪،‬‬‫كالژن سازي وبهبود قوام پوست طي ‪ 6-12‬ماه بعد ادامه مي‬
‫یابد‪.‬‬
‫ ترمیم تاخیري ( بیش از ‪ 1‬هفته )‪:‬عالوه بر اینكه نشانگر عدم‬‫آماده سازي است ‪ ،‬مي تواند دلیل برعفونتهاي ویرال‪،‬‬
‫باكتلاير ‪ ،‬قارچي ‪ ،‬حساسیتهاي تماسي یا علل سیستمیك براي‬
‫ترمیم تاخیري باشد ‪.‬‬
‫ استفاده از داروهاي ضد تبخال حتي در كسانیكه سابقه تبخال‬‫ندارند ‪ ،‬توصیه مي شود‪(.‬در نوع سطحی و میکرودرم‪،‬در‬
‫صورت سابقۀ تبخال داده میشود‪).‬‬
‫اگر برای اختالالت پیگمانته مثل مالسما‪،‬الیه برداری‬‫میشود‪،‬استفاده از هیدروکینون برای هر تیپ پوستی ضروری‬
‫است‪.‬‬
‫ ‪ 5-7‬روز قبل از الیه برداري ‪ ،‬استفاده از ‪ prepeel‬ها‬‫قطع و اجازه ترمیم الیه شاخي داده شود‪.‬‬
‫ از اصالح ‪ ،‬بند انداختن ‪ ،‬آرایش پوست در روز‬‫الیه برداري ‪ ،‬خودداري گردد‪.‬‬
Medium depth chemical peel for melasma. Intraoperative
– Level III frosting
‫‪ -A‬قبل از الیه برداری با ‪TCA %35‬‬
‫‪ -B‬یک روز بعد از الیه برداری‬
‫‪-C‬دو روز بعد‬
‫‪-D‬سه روز بعد‬
‫‪-E‬روز ششم‬
‫‪-F‬روز نهم با بهبودی قابل توجه‬
Efficacy of Treatment with TCA
Side effects
Side effect
Treatment
Hyper
pigmentation
Mild steroid for the first few days,
then a combination of G.A & HQ later
with sunscreen
Persistent
erythema
Mild steroid for 2 wks & sun
protection
Herpetic flares
Pre-peel Acyclovir 400mg/ TID or
Valacyclovir 500 mg/bid, in peel day &
10-14 days after peel
Depressed scars
Mild steroid; possible repeating to
even the edges later
‫با تشکر از توجه همکاران‬
‫محترم‬
‫دکتر شاهمرادی‬