Transcript 나. 배설 증가
제 5 장 출혈과 쇼크 • 쇼크(shock) : ‘부적절한 조직 관류’ 혹은 ‘세포의 산소와 영양의 부족’ 즉, 조직의 관류가 인체의 대사에 필요한 산소 요구에 미 치지 못하는 비정상적인 순환상태이다 • 저산소증(hypoxia) :대량의 젖산(lactic acid)이 생성되어 대사성 산증(metabolic acidosis)이 유발 • 신장 혈류량이 저하로 소변량의 감소가 오며 노폐물의 제거가 어려워진다 • 쇼크는 조직 세포의 산소 부족에 대해 인체의 즉각적인 보상기 전을 만들어내는 과정 1. 출혈 1) 출혈의 정의 • 출혈 : 혈액이 동맥 모세 혈관 정맥으로부터 외부로 유출되는 것 을 의미한다. • 구분 : 외부 및 내부 출혈 • 혈액은 순환계의 혈관을 흐르는 끈끈한 액체임. • 정상 성인은 체중의 6∼7%, 즉 70㎖/㎏에 해당하는 혈액을 체내 에 보유함. • 전체 혈액량의 10% 이상이 출혈 시 위험 2) 출혈의 증상 • 호흡과 맥박이 빨라지고 약하며, 불규칙적임 • 체온이 떨어지며 호흡이 곤란해짐 • 혈압이 점점 저하됨 • 피부가 창백하고 차가우며, 축축함 • 환자는 갈증을 느끼면서 불안감을 느낌 • 동공이 확대, 반사 작용이 완만해짐 • 기타 증상으로는 구토가 발생할 수 있음 • 소변량의 감소 3) 출혈의 종류 ① 동맥성 출혈 - 색깔 : 선홍색 - 출혈양상 : 심장 박동에 따라 압력이 가해져 분출하므로, 단시간 내에 많은 혈액유출이 있어 위험함 - 처치방법 : 직접 압박법, 국소 거양법, 지혈대 이용 ② 정맥성 출혈 - 색깔 : 암적색 - 출혈양상 : 계속 줄줄 흘러나옴 - 처치방법 : 직접 압박법, 국소거양법 ③ 모세혈관성 출혈 - 출혈양상 : 피부표면에서 혈액이 스며 나옴(oozing) - 처치방법 : 드레싱만으로도 지혈 가능 4) 출혈의 일반적 치료 출혈부위를 직접 압박 외출혈 시, 출혈과 관련된 동맥혈관을 지압 손상 받은 부위를 상승, 부동시킨다. 정맥 수액과 처방된 혈액 성분액을 투여 쇼크의 증상 징후를 관찰하고 사정 대상자의 수술을 준비, 계속적인 활력징후를 측정, ABGA, CVP, 의식 수준을 관찰 • 출혈을 멈추기 위해 지혈대를 사용 • • • • • • 5) 심한 외출혈 • 외부출혈이 심해도 구조자는 항상 소생술 초기단계를 먼저 생각해야 한다. 2. 쇼크의 분류 • 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock) - 전혈의 손실 -출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock) - 혈장과 전해질의 손실 -탈수성 쇼크 - 당뇨성 쇼크, 심한 구토나 설사 • 심인성 쇼크(cardiogenic shock) : 심장 박동력의 장애 -심근경색증, 판막부전증, 부정맥, 폐쇄성 상황(폐색전증, 심장압전) • 혈관성 쇼크(Vasogenic shock) : 혈관의 확장 -과민성 쇼크(anaphylactic shock) -신경성 쇼크(neurogenic shock) -패혈성 쇼크(septic shock) 1) 저혈량성 쇼크 (hypovolemic shock) • 원인 : 출혈이나 체액 손실 • 증상 : 차고 끈적끈적한 피부와 저혈압이 나타난다. 경부 정맥이 허탈되어 평평하게 보인다. • - 응급간호 적절한 기도유지 하지상승 : modified trendelenburg position(흉부나 두부손상시를 제외) 수액공급 혈액량을 유지하기 위해 CVP측정, C-line 유지 보통 5~10분 동안에 200~300ml의 수액이 주입 O2 공급 응급검사 실시, Dopamine 등 혈압상승제 투여 보온, 꼭 맞는 옷은 느슨하게 풀어 주고 조용히 쉬게 함 MAST(military antishock trousers) 2) 심인성 쇼크 (cardiogenic shock) • 원인 : myocardial infarction, ventricular rupture, cardiac tamponade, arrhythmia 등 • 응급간호 - ABC를 확인 - 5% D/W를 서서히 정맥주사 - 산소를 투여 - antiarrhythmias, digitalis제를 투여 - 이뇨제(Lasix) 투여 - 지속적 CVP 측정위한 C-line 유지 - 혈압 상승제로 dopamine 등 투여 - 환자를 CCU에 입원 - 지속적인 EKG check 3) 패혈성 쇼크(septic shock) • 원인 : 패혈성 쇼크 환자는 기계의 조작이나 감염의 병력이 있을 수 있다. • 증상 : 정맥 주사부위, 비강(코), 수술부위나 상처부위에 감염의 증상 심한 발열로 피부가 따뜻하고 붉어지며 발한이 심하고, 저혈압이 나타남 • 응급간호 - Ringer's lactate나 생리식염수 주입(심맥관계 안정 도모) hydrocortisone과 같은 스테로이드 제제 투여 혈액배양검사 : 20분마다 3회 반복해서 혈액채취 혈압상승제(Dopamine, Dobutamine 등) 투여 도뇨 카테터를 삽입하고 요량 측정 지속적 CVP, 시간당 소변량, 활력징후, 의식변화 등을 사정함 4) 신경성 쇼크(neurogenic shock) • 원인 : 척수손상, 척추 마취 후에 혈관조절 중추 자극을 받아, 일 시적으로 혈관 운동의 수축과 이완능력이 상실되어 옴 • 증상 : 말초혈관들이 갑자기 확장되어 혈액이 말초혈관 내에서 정체되므로 신체의 중요 기관에서는 일시적으로 혈량부족 현상 이 나타남 • 응급간호 - 하지를 45° 상승시키고 안정 취하기 - 옷을 느슨하게 풀어 주어 혈액순환 계선 - 혈압 상승제(Dopamine, Aramine) 투여 - 보온, 수액공급 - 보통 자연적으로 치유됨 5) 과민성 쇼크(anaphylactic shock) • 원인 : 항원에 재 노출됨에 따라 급성 전신반응을 초래 • 증상 : 과민반응 물질에 접촉한 직후부터 대부분 1시간 안에 기 침, 흉통, 입과 손발에 저린 감각, 빈맥, 소양증을 동반한 발진, 구토 등의 증상이 나타난다.심할경우 호흡곤란, 저혈압, 의식 소 실 등이 나타날 수도 있다. • 응급간호 - 기도유지 - 산소 공급(6-9L/분) - Epinephrine hydrochloride(adrenaline) 0.3~0.5ml(1:10.000)를 정맥 주사함 - Benadryl 25~50mg의 항히스타민제를 근육 혹은 정맥내로 주사함 - Ringer's lactate, 생리식염수, 5% D/W등의 수액 - dexamethasone이나 solumedrol과 같은 스테로이드를 정맥주사 - 심한 기관지경련과 천식증상 환자 - 5분 간격으로 활력징후 측정 - Isuprel이나 Epinephrine, 기타 기관지 확장제를 IPPB기에 투입 - Clmetidine을 정맥주사 - 음식섭취가 원인일 때 Gastric lavage를 함 - 간호사들은 환자가 무의식 상태에서도 주위 사람들의 말소리를 들 을 수 있다는 것 명심 - 중환자실로 옮김 2. Shock의 증상 1) 심박동수가 빨라지거나 심장의 수축력이 약해짐 2) 호흡이 빨라짐 3) 피부는 습하고 냉해짐 제 6 장 중독 • 중독 : 인체의 기능에 해로운 영향을 주는 약물이나 화학 물질에 노출되는 경우 발생되는 문제를 말한다. • 원인 : 의약품, 농약, 공업용 약품, 가정용 약품 등 약물에 의한 중독이 흔하며,특히 문제가 되는 약물은 알코올, 수면제, 진통제, 항응고제 등 1. 약물중독 1) 1차 사정과 중재 • 호흡 유무와 적절성을 사정 • 기도와 환기, 산소공급을 유지 • 기관 내 삽관 • 심장압박과 인공 환기기를 적용 2) 2차 사정과 중재 • 인슐린성 쇼크, 뇌막염, 경막하 출혈, 뇌졸중, 외상 등과 구분 • 의식상실이 가능한 모든 상황을 고려함 • 의식 상태 • 활력징후, 동공 모니터 • 주사바늘 자국이나 외부적인 외상 등을 검사 • 신속한 신경학적 검사 수행 • 환자의 호흡으로 특징적인 알코올이나 아세톤 등의 냄새가 나는지 검사 • 환자 자신이나 보호자를 통해 약물경험에 대한 정보를 얻음 3) 일반적 중재 • 목표 - 호흡과 심혈관계의 기능을 지지 - 약물 과용 시 확실한 처치를 실시 - 더 이상의 흡수를 막고 약물을 제거하여 독성작용을 완화 • 저 환기나 산-염기의 불균형을 교정 • 심전도 모니터 시작 • 혈당, 전해질, BUN, creatinine, 적절한 독성 물질 분석을 위해 혈액을 채취 • 정맥 수액주입 • 산소 투여 • 약물 요법 • 활성탄과하제를 투여하는 것, 여러 번 투여함 • 환자가 약물을 삼킨 후 얼마 안 되어 발견되었다면 환자를 토하게 하 고 구토물은 검사 • 의식불명이거나 언제 삼켰는지 불분명할 경우 위세척하기 • 항문 체온을 잼 • Valium 투여 • 혈액투석이나 복막투석하기 • 소변량을 유지하도록 노력 • 환자 혼자 있게 하지 않기 • 합병증 가능성을 염두 • 약물을 알코올과 함께 섭취했을 가능성 고려 4) 해독 가. 흡수 감소 (1) 구토유발 ① Syrup of ipecac - 독소를 먹은 경우 1시간이내면 가장 유용 (2) 위세척 ① 흡인의 위험을 감소시키기 위해 좌측위로 눕히거나 머리를 30~45℃정도 올린다[그림 6-1]. ② 미주신경 자극에 의한 서맥을 감시하면서, 굵은(36~40F) 위관를 삽 입한다.이때, 환자가 튜브를 깨무는 것을 방지하기 위해 bite-block을 사용한다. ③ 200~250㎖ 생리식염수를 반복해서 넣고 빼고 해서 깨끗해질 때까 지 시행한다.(성인은 보통 5~10L, 소아는 24~28F 튜브로 50㎖씩 10~15㎖/㎏정도 세척 시행) ④ 부식제 먹은 경우에는 세척 시 추가손상의 위험이 있기 때문에 위 세척을 금한다. (3) 활성탄 ① 활성탄은 중금속과 독성 알코올을 제외한 대부분의 독물을 즉 시 흡수 ② 금기 - 장음의 감소, 장마비, 활성탄에 흡수가 잘 안 되는 물질 을 먹은 경우 (4) 피부세척 ① 독소가 피부에 노출된 경우에 적용 (5) 눈 세척 ① 많은 양의 생리식염수로 눈을 세게 씻어내야 한다 나. 배설 증가 (1) 설사제 투여 ① 활성탄과 함께 sorbitol, 마그네슘을 투여 ② 금기 - 부식제를 먹은 경우, 설사, 구토, 장마비 2) 장세척 ① 등장성 폴리에틸렌 글리콜과 전해질액을 경구 또는 위관을 통한다 (3) 활성탄 반복 투여 ① 매 2~4시간마다 반복 투여 ② theophylline, phenobarbital, cyclic antidepressants, salicylates, glutethimide,carbamazepine 중독 시 사용 (4) 강압적 이뇨 ① 독소 제거를 증가시키며 여기에 mannitol과 lasix를 추가하면 신배설을 더욱 증가 ② 에탄올, 메탄올, 이소플로필 알콜, 에틸렌 글리콜과 같은 알콜을 제거하는데 이용 다. 기타 방법 ① 기관내 삽관, 기계적 인공호흡 ② Phenobarbital과 살리실산과 같은 약산성의 독소를 소변으로 배설시킬 때 Sodium bicarbonate를 정맥주사하면 배설을 용이하게 할 수 있다. 2. 일산화탄소 중독 • 일산화탄소는 순환하는 헤모글로빈과 결합하여 혈액의 산소 전달 작용을 저하시킴 1) 1차 사정과 중재 • 기도와 호흡을 사정함 • 마스크를 통해 100% 산소를 투여함 • 기관 삽관 2) 2차 사정과 중재 • • • • • • • 환자에 대한 병력 조사가 중요함 환자의 의식상태를 측정함 두통, 근육쇠약, 심계항진 피부상태를 사정 활력징후를 사정함 폐를 청진 동맥혈을 채취 3) 일반적 중재 • 뇌와 심근의 저산소증을 교정하고 일산화탄소를 제거하는 데 처치 목적 • 환자의 심전도를 계속적으로 모니터 • 환자를 계속적으로 관찰