Transcript 우울환자의 간호과정
기분장애 간호
기분장애 간호 Ⅰ 개요
기분장애(mood disorder) 1.정의 *기분: 비교적 장기간 지속되는 희로애락 등의 자아상태 *기분장애: 기질적인 원인이 없음에도 불구하고 내적 감정상 태에 장애가 생기는 것 ▶ 정서장애의 범위를 설명하는 진단 범주군.
▶ 심한 기분의 혼란으로 기분조절이 전혀 안되거나 조절 저하를 초래하는 상태.
▶ 기분은 뚜렷하게 앙양되거나 저하되고, 그 결과 대인관계 장애, 사회적 ․ 직업적 기능 장애 및 주관적 불편 감 있음.
◆정서반응◆ 1) 비애 * 정상적인 상실 뒤에 오는 주관적인 상태, 일상생활에서 느끼는 슬픔(Grief, mourning) * 인간생활에서 흔히 경험하는 감정상태, 보통 이유 있음.
* 적응과정이 발전적으로 전개될 수 있음 ① shock → misbelieve ② crying, 상실을 경험 ③ 무기력, 퇴행(주위의 지지 필요) ④ 상환( 상실 사물에 대한 기억은 남지만 새로운 대상과 새로운 관계를 맺음) * 자신을 억제할 수 있다.
① 급성 기: 2주-2개월 ② 1년을 넘지 않는다.
◆정서반응◆ 2) 우울 * 병적인 슬픔, 실패로 끝난 비애 * 애도는 상실을 인정하나 우울한 사람은 상실과 분리를 거부 * 억압, 억제, 부정, 해리 등의 defense mechanism을 사용 * 심한 죄의식, 분노, 무가치(worthlessness) 경험 * 이유가 확실히 있을 수도 있고, 이유가 불확실할 수 있다.
-특성 * 근본적으로 개인의 환상 세계에서 상실이 근거가 됨 * 병리적으로 나타난다.
* 상실에 대한 반응이 우울의 강도가 비애보다 훨씬 깊고 기간도 길고 심하며 정상생활을 할 수 없는 상태가 됨 * 자신이 억제하기 불가능하므로 전문가의 도움이 필요함 * 새로운 관계형성이 어렵다.
◆정서반응◆ 3) 조증(mania) * 과다활동, 주위환경 및 자신에 대해 과장되고 부적절하며 파괴적인 행동 (사고비약, 행동과다) * 급성 기에는 순간적으로 delusion 보임 4) 갱년기 우울증 * 초조, 죄악망상, 건강 염려증(불안감↑, 안절부절) * 중년기의 신체적, 사회적 변화로 더욱 촉진 * 신체적 망상(somatic delusion), 허무망상(nihilistic delusion) * 기억력 저하 * 여자가 남자 보다 4배 이상 더 많다.
2. 진단 및 분류
Ⅱ. 원인 및 정신역동
1. 생물학적 요인 1) 유전학적 이론 ① 이란성 쌍생아보다 일란성일 때 높다.
② 가족력이 있을 때 어떤 유발요인이 없어도 발병 친척 중 우울증이 있는 사람 20%, 친척 중 조증이 있는 사람 24% ③ 유전적 요인이 있을수록 일찍 발병할 가능성이 크다(반드시 증명된 것은 아님).
Ⅱ. 원인 및 정신역동 1.생물학적 요인 2) 생화학적 이론(정서장애를 충분히 설명 못함) * 신경전달 물질의 신경 화학적 변화, 특히 중추신경계의 말초 신경전달 물질에 작용하는 biogenic amines (norepinephrine, serotonin, dopamin, acetycholine)의 변화 * biogenic amines -catecholamine중 norepinephrine 결핍 → 우울 -catecholamine중 norepinephrine 과다 * 코르티졸 과다분비 가 우울증 유발 → 조증 serotonin은 우울과 조증 모두 감소 -세로토닌 기능은 공격성, 성적활동, 수면, 각성, , 생체일주기 체 온, 인지기능, 통증, 지각 담당 _세로토닌은 신경내분비 기능, 즉 성장호르몬, 프로락틴, 코르티졸 분비에 중요한 역할 -항우울제와 전기경련치료 작용기전은 세로토닌의 신경전달을 강 화 하는 것
Ⅱ. 원인 및 정신역동 1.생물학적 요인 3) 신경해부학 *기분장애: 변연계(Limbic system), 기저핵(basal ganglia) 시상하부(hypothalamus)등을 연결하는 회로 이상과 관련 있음을 추측 *우울증 환자의 뇌CT와 MRI상 해마의 크기 감소 우울증: 좌뇌반구 대사저하, 편도핵 혈액흐름 증가 조증: 우뇌반구 대사저하 4)생물학적 리듬 * 일부 우울환자: 멜라토닌 분비 증가 (일조량에 민감) 멜라토닌은 햇빛이 없거나 어두울 때 많이 분비 *수면문제: 정상인과 다른 REM수면양상 REM 수면에 이르는 시간과 3,4단계 서파 수면이 짧으며 REM 수면에 너무 많은 시간을 보냄
Ⅱ. 원인 및 정신역동 1.생물학적 요인 5) 약물과 신체질환 * antihypertensive(reserpine)drug, 암페타민, barbiturate, cocaine, alcohol 약물남용 → depression → depression *내과질환에 (viral infection, 영양결핍, 내분비계 장애, 빈혈, 다발성경화증, 종양, 뇌혈관 질환 등 중추신경계 장애) -내분비계 : 갑상선 기능항진, 에스트로겐 치료, 경구피임약, 폐경기, 산욕기에도 발생하는 것으로 보아 호르몬 불균형이 우울발생 원인이 된다고 봄 * 노인의 우울은 기질적 뇌 장애와 임상적 우울의 감별진단 특별히 복잡 (노인성 뇌변화, 혈관질환의 조기증상, 신경학적 질병 : 우울 ↑) * 약물장애(스테로이드, 암페타민, 삼환계 항우울제), 감염, 종양, 신진대사장애 → mania
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 1)정신분석이론(by Frued) : 공격심 내재화 이론 * 우울 은 죄의식과 함께 어떤 이유 때문에 적당한 대 상으로 향하지 못한 공격적 본능이 자기의 내부에 내 재화된 것으로 보는 견해.
*구강기에 어머니와의 관계에 문제가 있는 사람에게 서 실제 혹은 상징적인 대상의 상실을 경험한 경우 함입(introjection * 조증 )을 이용하여 상실한 대상에게 지녔 던 분노나 공격성을 자신에게 향하게 된다.
함입: 자신의 자아구조 내에 다른 개인이나 집단의 가 치 혹은 자질을 통합하는 심도 있는 동일시 : 저변에 깔린 우울에 대한 일종의 방어현상
◆ 정신역동 ◆
① loss에서 비롯됨(loss가 실제적인 대상일 수도 있고, 가상, 환상세계의 대상일 수도 있다) * loss의 의미 (과거에 가졌던 것, 원했던 것을 이루지 못함) loss : 자신의 일부를 loss한 feeling → anger → helplessness → guilty feeling →lower self esteem.
* 환자에게 중요한 사람의 죽음 * 중요한 대인관계, 배우자와의 관계에서 실패인식 *생애를 두고 헌신한 일 또는 단체와의 관계에서 실망
◆ 정신역동 ◆ ② 자아가 자신을 벌하는 초자아에게 항복 할 때 내적 붕괴 ③ 구강기적 인격특성 이 가장 많이 나타난다. 외부 로부터 수용, 지지, 재확인의 요구를 많이 갖고 있 다(타인이 베푸는 사랑, 애정, 격려 등에 의존적).
④ 요구가 만족되지 않을 때 자기를 거절한 사람들 에 대해 적개심을 품으며 화를 낸다. 그 적개심 때 문에 죄의식 느끼고 강하게 자기징벌적인 태도 나 타냄.
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 2) 대상상실이론(by Bowlby, Robertson, Spitz) *아동기에 의미 있는 의 우울증 야기 애착 대상과의 충격적 이별 이 성인기 *어머니의 우울증은 영아와 아동에게 부정적인 효과 * 성인 우울 발생의 유발요인을 아동기 상실, 성인기의 이별로 봄.
3) 성격구조이론 우울을 가져오는 성격구조(by Ariet) * 환자의 자존심을 위해 존경 받는 자에게 의존 (수동적, 조작적 분노를 피하려는 것이 특징) * 비현실적 목표를 세우고 그것을 성취할 수 없을 때 * 강력한 금기사항 때문에 만족을 억제
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 4) 인지모형(by Beck) * 우울은 자신, 자신의 세계, 자신의 미래에 대해 부정적인 평가를 하는 인지상의 문제 * 우울 경향이 있는 사람은 불행한 사건을 개인의 결점으로 설명(염세주의) *우울한 사람은 장래의 불행을 예견하고 마치 불행이 일어 나고 있거나 이미 일어난 것처럼 경험 5) 행동이론 학습된 무력감 모형 (by Seligman, Abramson, Teasdale) * 학습된 무력감은 대상자가 자신의 환경에서 강화요인을 통제할 수 없다고 믿는 성격경향 인 동시에 행동상태.
* 부정적인 기대는 절망감과 수동성을 가져오고 자기 주장 을 못하도록 한다.
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 5) 행동이론 * 재조직된 model: 통제의 결핍을 내적 요인의 탓 →자존심저 하 행동모형(by Lewinsohn) * 우울의 원인을 인간의 행동과 환경과의 상호작용에서 존재 한다는 사회학습이론 틀에서 나왔음.
* 이 모형은 강화의 개념이 매우 중요 낮은 positive reinforcement가 우울 행동의 선례 로 발생.
가 된다. 즉 positive reinforcement가 될 만한 사건(긍정적인 사회적 활동, 즐거운 경험)이 없을 때, negative한 사건(불화, 혹사 당함)으
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 애착상실 * 성인기에 경험하는 상실(현실 또는 상상)은 우울을 유발 -사랑, 사람, 신체적 기능, 지위, 자존심 * 상실은 부정적이고 박탈이라 할 수 있지만, 상실의 회복은 개인적 성숙과 성장의 지표 * 단순한 슬픔반응은 정상적인 슬픔의 과정이며 애도는 복잡 한 심리과정의 연속이며 불안, 분노, 동통, 절망과 희생 동반
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 * 애도과정에 영향을 미치는 요인 ① 아동기의 상실경험(특히 중요한 의미를 가진 사람의 상실) ② 인생 후기의 경험(청년 때보다 나이가 들어 상실을 경험하면 극복 힘들다.) ③ 정신질환 특히 우울의 과거력 ④ 상실이전의 삶의 위기 ⑤ 상실한 사람이나 대상과의 관계의 성질(quality) ⑥ 죽음의 과정(사망자의 연령, 시기, 사전경고, 사별준비, 감 정표현, 상실예방 가능성 등) ⑦ 사회적 지지체계 ⑧ 이차적인 스트레스 ⑨ 응급소생의 기회
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 주요생활 사건(major life event) * 평균적으로 우울한 환자가 정상대상자보다 우울이 발생하기 전 6개월 동안 중요한 생활 사건 경험 3배 역할수행장애, 우울↑ 이별, 대인관계상실→외부사건 내부사건 Readjustment Rating Scale) 척도 사용 (간호사가 에 활용할 수 있음 ) (Paykel, 1969) * 외부사건이 내부사건보다 정신증상, 신체건강변화, 사회적 대상자의 사회적 영역 속에 새로운 인물이 들어오는 사건→ * 우울한 사람의 스트레스 사건 경험 정도 측정 Holmes & Rahe(1967) 사회 재 적응평가(Social 우울 증세를 예견할 수 있고 치료행위와 예방활동
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 6)스트레스와 환경이론 역할변화 ① 결혼 -결혼한 남성보다 결혼한 여성의 정신질환 빈도↑ -독신녀, 이혼녀, 과부가 남자보다↓ 결혼은 남자에게는 보호효과 그러나 여자에게는 유해한 효과 ② 부모 되는 것(parenting) * 부모역할 수행 과정에서 생겨난 role strain → depression -직장여성 - 결혼이 사회적 역할 스트레스 원 제일순위 -전문직 모 - 첫 아기 출산 “극도의 위기반응” ③ 일(work) * work의 분담에 따라 부담이 증가할 때 → depression
Ⅱ. 원인 및 정신역동 2. 정신 사회학적 요인 7)통합모형(모델) *일원론이 아닌 여러 가지 모형을 통합 - Akiskal, McKinney(1975): 우울에 대한 통합 침( 화학적 불균형 모델 ) 모델 제시 * 활동영역인 간뇌의 작용으로 화학적, 경험적, 행동수준의 변인의 피드백 작용- 우울발생 * 이 변수들 중 한 장애는 다른 두 변수에 영향을 미 화학적 불균형→ 왜곡된 지각→중요한 생활변화→ *환자를 사정하고 간호 수행 시 가장 유용한
Ⅲ관련질환
◆참고◆ *전통적인 구별: 정신증적 대 신경증적인 정서상태 내인성과 외인성 반응 - 이분화 하는 것보다 연속선상에 환자의 위치 *질환과 관계된 구별: -일차적 정서장애(건강한 사람, 조증, 우울증 지닌 사람), -이차적 정서장애(이전에 다른 정신질환, 내과질환) *최근에 수용: 단극성 장 애( 우울증 에피소드) 양극성 장 애( 조증의 과거력을 가진 사람)
Ⅲ관련질환 1. 주요우울장애(major depressive disorder) A)진단기준 * 하루 종일 우울한 기분이 * 불면 및 과다 * 정신운동 지연 및 초조 * 피로감 활력상실 * 2주 이상 * 무가치 감 및 부적절한 죄책감 지속 * 일상생활에 대한 흥미, 즐거움의 상실 * 체중감소 또는 증가, 식욕감퇴 및 증가 * 사고력 및 집중력의 감소, 우유 부단성 반복적인 자살사고 및 시도, 죽음에 대한 생각
Ⅲ관련질환 1. 주요우울장애(major depressive disorder) B)감정상태 : 분노, 불안, 무감동 , 슬픔, 낙담, 느낌의 부정, 죄의식, 무력감, 절망감, 외로움, 자기존중저하, 비애, 무가치감 C)신체상태 : 복통, 식욕부진, 요통, 흉통, 변비, 현기증, 피로 , 두통, 발기부진, 소화불량, 불면증, 권태, 월경변화, 오심, 과식 , 성불감증, 수면장애, 구토, 체중변화 D)인지상태 : 양가감정, 혼란, 주의 산만, 우유 부단, 흥미와 동기상실, 자기비하, 자기침체, 자해사고 , 비관, 변덕스러움 E)행동상태 : 공격성, 흥분, 알코올 중독, 행동수준변화, 약물 중독, 편협, 과민성, 자발성의 결핍, 지나친 의존, 불결한 개인위생, 정신운동지연, 사회적 고립 , 눈물이 많음, 성취감 부족, 위축
Ⅲ관련질환 2. 기분부전 장애(Dysthymic disorder) * 우울한 기분이 적어도 2년 동안 지속되고(소아, 사춘기 1년 정도 지속 ), 이 기간 동안의 우울한 기분은 거의 하루 종일 지속되고 우울한 기분이 한번 들면 2개월 이내 없어지지 않음 * 발병은 만성적이고 발병은 뚜렷하지 않다 .
* mania나 경조증 증상의 흔적 및 major depression 이 없음 * 입원은 거의 필요 없고 사회생활에서 가벼운 장애 * 정신 장애의 고통을 둔화 또는 벗어나기 위해 에 빠질 수 있다.
있음 약물중독 등 * 약물에 대한 반응은 신속히 나타남, 정신치료 효과 별로 크 지 않음
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ▶ 하나 이상의 조증 episode를 특징으로 하고 변형된 주요 우울증 episode가 그 후에 번갈아 일어나기도 함 ◆ 원인 ◆ (1) 생화학적 이론 ① catecholamine 중 norepinephrin ↑ ② 신체 내 Na+ 분포가↓ (2) 정신역동적 이론 ① 평소 자신의 생각, 감정, 행동을 바깥으로 표출하는 ② 인격구조(id가 활발하거나, ego조절 능력이 미약 ) 성격
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) (2) 정신역동적 이론 ③ 감정표현 *기분이 좋고, 능력이 있고, 화려한 기분을 표현하지만 감정내 면에는 열등감, 무가치감 무가치감 → 참을 수 없으므로 부인 →불안 야기 → superego 약해짐 (그러므로 감정 저변에는 우울이 깔려 있음, 자신의 욕구충족 으로 다른 사람을 간섭하려 함 가 더 많아짐 ) ④ demand ↑ : 요구를 들어 주지 않으면 타인에게 감정 요구 → 계속 들어주지 않으면 거절감으로 더욱 분노→더 많은 요구 ⑤ Hyperactivity는 사랑에 대한 애원이며 우울로부터 스스로 를 보호하려는 태도임 ⑥ 자존감 저하
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (1) Mild elation(hypomania, mild mania) 경조증 쉽게 알아차리기 힘들고 성공적, 생산적임 ① 정서 - 생생, 행복감, 걱정이 없고, 겉으로 보기에 외향적, 재치 있 어 보이고 나서기 잘하고, 인생을 즐기고, 파티 하는 기분, 매사에 자신 있음, 그러나 조금은 어울리지 않음.
감정의 변화 많고 화도 잘 냄 ② thought - 자신을 사랑하는 듯한 내용 - 자기 능력을 주장, 자신을 우월한 위치에 둠 사고의 흐름이 빠름, 한 가지 상황에 집중 못함 - 주의 산만, 이 사람 저 사람에게 요구 많음 - 내적인 성찰을 못함
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (1) Mild elation(hypomania, mild mania) 경조증 ③ motor activity - 끊임없이 움직임 - 다른 사람 잘 사귀고 농담 잘함 - 식욕저하 - 변비, Wt. loss - 수면부족 - 여자는 mens 불규칙, 성욕항진
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (2) Acute Elation(mania) 급성 조증 증상이 전반적으로 경조증 보다 심함 주위 조절이 어려운 상황으로 치료 필요함 ① 정서 - 감정의 폭이 광범위하고 변화가 심함 - 경우에 따라 분노로 폭발, 예측이 어려움 ② thought - 사고의 과정: 수다, 말이 많아짐, 사고 흐름이 빠름 - 사고의 내용: 사고의 비약, 음송증, 과대망상 음송증(verbigeration) : 언어의 상동증, 의미 없는 말을 반복 상동증(sterotype):강력한 정서와 결부된 복합체의 결과로 말이나 행위의 지속적인 반복 ③ behavior - 외모- 부적절한 옷차림(지나친 화장, 보석 치장, 원색 의복, 구슬, 꽃으 로 머리 장식 그러나 hygiene poor)
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (2) Acute Elation(mania) 급성 조증 ④ motor activity - 끊임없이 움직임, 급함, 간섭, 참견 많음 - 식욕부진 수면 조절이 안됨 (그러나 지쳐 보이지 않음) - 자신의 행동을 조절 못함, 성적으로 밀착된 행위 - 주의집중이 아주 짧음 판단력 저하 , 사람을 착각하기도 함
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) ◆ 행동특성 ◆ (3) Delirious Mania(섬망성 조증) - 감정, 사고, 행동의 양상이 Acute Elation 보다 훨 씬 심한 상태 지남력 상실, 횡설수설 - 열광적인 흥분 치료 안하고 그냥 두면 자신과 타인에게 해를 줄 수 있음 - 사고내용(Delusion: 과대망상, Hallucination) - 방치 시 탈진되어 사망의 위험 까지 있음 (pneumonia, 급성 신장염 초래하기도 함)
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) * DSM-Ⅳ에서 양극성 장애Ⅰ, 양극성 장애Ⅱ, 순환 성 장애로 분류 A)Ⅰ형 양극성 장애 * 조증과 우울증이 교대로 또는 조증이 반복적으로 나타나는 장애 * 재발성 주요우울증 episode를 경험한 청소년들 가운데 10-15%가 양극성 장애Ⅰ 로 발전 * 양극성 장애Ⅰ을 경험한 여성 산욕기 직후 정신 증적 episode 위험률↑ * 재발성 장애로 단일 조증episode를 경험한 이후 90% 이상이 재발
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) B) Ⅱ형 양극성 장애 * 조증의 정도가 경조증 정도로 심하지 않음 * 한번 이상의 주요우울증 episode에 의해 특징지어지 고, 한번의 경조증 episode가 동반 * Ⅱ형 양극성 장애를 경험한 사람의 10-15% 자살시도 (가장 심각한 위험) * 무단결석, 학업 수행의 실패, 직업실패, 이혼, 물질남용, 신경성 식욕 부진증, 신경성 폭식 증, 주의력 결핍 및 과다행동장애, 공황장애, 사회공포증, 경계성 인격장애 등과 관련 * 여성>남성 , 평생 유병률 0.5%, 출산직후 경험할 확률 ↑
Ⅲ관련질환 3. 양극성 장애(bipolar disorder) C) 순환성 장애(Cyclothymic disorder) * Ⅱ형 양극성 장애가 경한 상태 경조증과 경우울이 교대 로 나타남 (적어도 2년간) * Ⅰ형 양극성 장애 보다는 주기가 짧고 불규칙적이며, 급격한 기분변화 * 알코올이나 약물남용 병력을 가진 대상자가 5-10%로 많은 편 * 여성>남성 , 평생유병률 1% * 청소년기 서서히 나타나며 학업장애 동반하는 경우 많다.
Ⅲ관련질환 4. 기타 기분장애 * 갱년기 장애 * 월경 전 불쾌 장애 * 신체상태 장애에 따른 기분장애 * 약물사용에 의한 기분장애
Ⅳ 간호과정
◆ 우울환자의 간호과정 ◆
1.
사정
*
우울의 행동특성 불안 , 언어소통장애 , 비효율적 대응 , 슬픔의 기대반응 , 슬픔반 응장애 , 절망감 , 무력감 , 자긍심 저하 , 성기능장애 , 수면장애 , 사회적 고립 , 영적 고뇌 , 자살 폭력 위험성 2. 간호진단 3. 간호 계획
*
우울의 간호계획 급성기 (6∼12 주 ): 증상을 제거하는 것 – 지속적 치료기 (4∼9 개월 ): 재발 고조 기간으로 증상재발 예방 , 회복 격려 – 유지치료기 : 순환 혹은 질환의 새로운 발생을 막는 것
Ⅳ 간호과정 3. 간호 계획
*
우울의 간호목표 – 지지적 · 치료적인 환경에서 감정 ( 부정 , 무력감 , 분노 , 죄책감 , 비난 , 후회 , 희망 , 위안 등 ) 을 인지하고 계속 적으로 표현 – – 스트레스원 분석으로 환자의 자존심을 강화 환자의 정체감 , 통제감과 선택의 인식 , 행동이 책임 감을 증가 – 건강한 대인관계 권장 – 부적응적 정서를 이해하고 스트레스 원에 대한 적 응적 대처반응 습득
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (1) 치료적 환경제공 *환경: 위험, 위협, 개인적 자원 부족 * 자살 가능성 꼭 사정 *우울에서 어느 정도 회복될 때 자살위험이 최대 (2) 치료적 관계형성 *조용하고 따뜻하며 수용적인 태도로 라포 형성 *대상자의 존재가치를 인정하는 태도로 생각할 여 유를 제공하기 위해 속도에 맞추어 천천히 간단명 료하게 응답
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (3) 신체적 활동 식욕부진: 기호식품선택 식욕을 돋우는 모양과 색깔의 음식 소량씩 자주 제공, 섭취량과 배설량 확인 및 기록, 체중측정 수면부족:적절한 활동, 등 마사지, 샤워, 따뜻한 우유, 긴장완화, 낮잠 삼가, 규칙적인 수면습관 유도 청결문제: 목욕, 옷 입기, 몸치장을 스스로 할 수 있도록 도와준다.
배설문제: 정신운동지연, 영양섭취 감소로 변비 수분섭취 권장, 고섬유성 식이섭취, 적절한 운동권장
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 삼환계 항우울제 Imipramine(Tofranil)과 clomipramine(anaflanil) : 기분 개선효과↑ Amitriptyline(Elavil): 불안해소 작용이 강하여 강한 초조감을 동반한 우울증에 사용 Imipramine, clomipramine, amitriptyline: 부작용↑ Amoxapine(Asendin) :기분개선 효과 있으면서 부작용 적다.
*삼환계 항우울제는 시냅스전 신경말단에서 노에피네프린, 세로토닌 재흡수 차단 * 삼환계 항우울제는 고용량에서 치명적이기 때문에 자살의도가 있 는 환자에게 특히 유의 * 삼환계 항우울제는 효과가 나타날 때까지 시간이 걸린다.
*부작용: 구갈, 배뇨곤란, 변비 등 항콜린 작용을 강하게 일으킨다.
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 사환계 항우울제 *Maprotiline, setiptiline: 기분개선 효과 ↑ *mianserin: 불안해소 작용 ↑ *사환계 항우울제 부작용 적다.
선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRIs) *Fluxetin(prozac), sertraline(zoloft), paroxetine(paxil) Fluvoxamine(luvox) *이 약물들은 삼환계 약물 보다 효과가 우수하다는 증거는 없으나 부작용과 내성 면에서 장점이 있어 널리 사용 *시냅스전 신경세포에서 세로토닌 재흡수 방지 *세로토닌 활성증가와 관련된 부작용으로 위장관계 부작용: 오심, 구토, 설사, 복통 등 중추신경계 부작용 : 불면, 불안초조, 진전
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (4) 약물치료 MAO 억제제 *Nardil, Pamate *이 계통의 약물들은 다양하게 개발되어 왔으나 효과가 불 확실하고 중증의 있다.
간기능 장애를 일으킬 가능성이 있으며 식 사제한을 해야 하는 불편함 때문에 최근에는 잘 쓰이지 않고 * 식품과 관련하여 티아민(tyramine)이 포함되고 MAO효과 를 상승시키는 오래된 치즈, 포도주, 맥주, 요구르트, 초콜릿, 말린 무화과, 절인 청어, 바나나 등의 식품은 고혈압성 위기 를 초래
Ⅳ. 간호과정 4.우울환자 간호 중재 (5) 감정 표현하기 * 고통스러운 감정들을 표현하면 긴장이 해소되고, 생동감 과 자신감을 얻게 된다.
(6)인지행동치료 *세가지 목표 1. 목표와 행동에 대한 조절감을 증가 2. 자아존중감 ↑ 3. 역기능적 사고형태를 바꾼다.
*대상자의 사고를 변화시키는데 초점 부정적인 사고를 긍정적인 사고로 전환 비현실적인 목표를 현실적인 목표로 전환
Ⅳ. 간호과정 4. 우울환자 간호 중재 (7)전기경련치료(EST, ECT, Electroconvulsive therapy) *불안초조가 심하거나 억제증상이 강한 우울증 환자에게 빠른 증상의 개선을 위해 사용 *항우울제에 반응하지 않는 환자 약물 부작용으로 인해 약물의 증량이 불가능한 환자에게 시도 *부작용: 기억력 감퇴, 두통, 착란, 경련 후 섬망 (8)광선치료(Phototherapy) *계절적 정서장애에 효과적, 2500-10000lux 30분-2시간 (9) 집단치료 (10)가족치료 *대상자의 인간관계 문제는 가족 유형의 관점에서 설명되 며 가족구성원들이 책임 공유 (11) 정신 사회적 간호
Ⅳ. 간호과정 5. 간호평가 * 부정적인 자기관점(negative self-view)에도 불구 수용 되는 행동으로 대처하는가 * self-concept이 positive로 변했는가 * 자아존중감↑ * 자살사고와 관련된 징후에 적절히 대처하였는가 * 의존성이 감소되었는가 * 의사결정이 용이한가 * 타인과의 접촉빈도가 증가했는가 * 식욕, 수면, 체중, 개인위생 등이 적절히 회복되었는가
Ⅳ. 간호과정 ◆조증환자 간호 ◆ 간호원리 ① 자신과 타인에 대한 파괴적인 행동으로부터 보호 ② 영양, 휴식, 위생care ③ 환경적 자극조절, 과다행동 조절 ♠ 간호사의 태도 ① 지지적인 태도- elation되지 않게 잘 수용하고 지지 ② 부드러우면서 엄격한 태도 – 그냥 두면 간호사 manipulation ③ 수용: 인격적인 인간으로 수용 ④ 사적 모욕으로 공격적 행위 말아야 하며 객관적인 태도 ⑤ 친절한 유우머가 있어야 함 ⑥ 간호수행을 할 때 설명을 한 후 시행한다.
⑦ 환자의 질문에 간결하고 진실된 대답 해주어야 함
Ⅳ. 간호과정 ◆조증환자 간호 ◆ ♠ 조증 환자의 Demand를 다루는 guideline ① demand가 나타나는 상황을 확인(상태poor→demand↑) ② 지나친 요구는 거절하나 자신을 거절하는 것은 아님을 인식시킴 ③ 자신의 자존감 강화시킬 수 있도록 접근 - 만족감: 우선순위 정하여 시급하고 꼭 해야 할 것만 들어준다.
④ 대안제시
Ⅳ. 간호과정 ◆조증환자 간호 ◆ ♠ common manipulation behavior ① leadership & control에 대항 -방어적인 대응 ② marking many demand - 의존심 요구 충족 ③ pressuring a person –치료 진 압박 ④ 특별한 대우 요구 ⑤ 치료진 & 환자 이간질 ⑥ 협박 ⑦ 배반 ⑧ acting out
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 1. 사정 행동특성 *과다행동, 판단부족, 사고의 비약, 주의산만, 말 쏟아내기, 정신운동 항진, 현실적 위험의 부정, 등등 2. 간호진단 3. 간호 계획 4. 간호중재 1) 치료적 환경 제공 *조증환자는 판단력 잦음 *비도전적 비자극적인 ‧ 주의력 부족, 현실적 위험과 행동결과에 대 한 평가능력 결여, 환경자극에 예민하여 공격적이고 분노 표시가 편안하고 조용한 분위기 *자해 ‧ 타해 위험 있으므로 예리한 물건, 깨지는 물건 제거 *관계형성이 잘되는 간호사가 일관성 있게 접촉 하면서 환자의 감 정통제
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 2) 간호사-대상자 관계 * 대인관계 조성을 위한 목표: 죄의식 ↓, 적개심이해, 가치 있는 사람으로 수용.
* 대립과 논쟁은 주의(증상악화) * 통합성과 계속성을 유지 *환자의 분노를 말로 표현하게 하면서 비판적 언어에는 사무적인 태도 로 너무 주의 집중하지 않는 것이 좋음 * 일관성 있는(태도, 제한)
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 3) 신체적 건강과 안전 ① 영양공급과 체중관리 * 행동과다로 식사할 시간이 부족하므로 주머니에 간단한 간식(사탕, 과자 등을 다니면서 먹도록 ) * 탈수 예방(수분섭취 충분히, 입술이 튼 경우: glycerin, cold cream) *체중은 매주 1회 측정하고 식사량은 소량씩 자주 주며, 섭취과정을 감독 *규칙적인 열량섭취, 수분섭취 유도
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 3) 신체적 건강과 안전 ② 수면 *활동과다로 잠잘 시간이 없으므로 취침 전에 적당한 운동을 하여 긴장을 완화, ③ 개인위생 외부자극 차단하고 조용한 분위기 * 배가 고파 잠을 못 잘 때(따뜻한 우유, 가벼운 식사 제공) * 따뜻한 목욕이나 부드러운 음악 * 진정제(낮에 사용금지) *성관계가 문란할 수 있으므로 성병감염에 대한 치료와 상처 의 조기발견(아픔이나 상처 느끼지 못하므로), 조기대책 필요 *목욕, 속옷 갈아입기 등 개인위생 관리를 도움 *여성은 월경기간에 패드관리를 도와줌
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 4)사회화 조성 *조증 환자는 과잉 된 자기주장, 의사표현, 대화독점, 분위기 지배, 자신과 상반되는 의견에는 논쟁하고, 지배적 ‧ 공격적임 (집단치료 부적당) *집단치료 시 조증 환자에 의해 주제가 빗나갈 때 본래의 주제에 초점. 집단구성원들이 골고루 말할 수 있는 기회를 제 공. 자기의견 보다는 타인의 의견을 존중 *오락 (마루 닦기, 정원손질, 탁구). -주의집중 힘들므로 simple한 일 필요.
임이 좋다.
좋다.
‧ 경청하고 이해하는 태도 갖도록 분위기 조성. 바람직한 행동 할 때는 칭찬과 격려 -환자의 활동이 건설적인 목적으로 이용되도록 돕는다 -심하게 흥분된 경우 팀으로 된 운동(게임) 피하고 개인적인 게 *회복기 환자는 음악을 들려주거나 시합, 오락 권하는 것이
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 5) 감정조절 *조증 환자가 분노를 남 탓으로 돌리는 것은 다른 사람은 자신 보다 권력, 지배력, 우월성이 있다고 생각하기 때문 *간호사는 적절한 의사소통 기술을 사용하여 환자가 감정이입 ‧ 반영 ‧ 개방적 ‧ 자발적 ‧ 공개적으로 감정상태를 표현하도록 도움 6)인지적 조성 *마음속으로 부 적당감, 의존심, 고독감과 직면하는 것을 피하기 위하여 부정 이라는 방어기제 사용함 *간호사는 환자의 말하는 내용, 주제, 비언어적 몸짓, 목소리의 강도에 주의하여 내적 취약점을 찾아냄
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 7)행동조정 *공격행위 -조종, 검증, 파괴적, 공격적 행위 등은 약한 권력과 권위, 자 존심상실에 대한 방어 반응임 -바람직하지 못한 행동은 사무적 태도로 무시하고 무관심 한 태도 유지 -공격적인 에너지를 발산할 수 있는 활동을 제공함(샌드백 치기, 운동)
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♠ 항조증제, 항경련제 사용: Lithium carbonate(Lihoid), carbamazepine(Tegretol), Valproic acid(Depakote) ♣Lithium carbonate : (1) lithium 혈중 농도 : 개인차이가 있지만 대개 다음과 같다.
-0.5 - 0.9mEq/L : 유지기의 유효 혈중농도 -0.8 - 1.2mEq/L : 급성기의 유효 혈중농도 -1.5mEq/L 이상 : 중독증상이 나타난다.
-2.0mEq/L 이상 : 심한 중독증상- 사망할 수 있다.
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ Lithium carbonate : (2) 급성기에는 lithium의 혈중농도를 0.8-1.2mEq/L 정도 되도록 투약.
대개 lithium300mg(1tablet)가 혈중농도를 0.2-0.3mEq/L 정도 증가. 대개 하루 600-900mg 로 시작하여 수일에 걸쳐 증량. 1 일 3회 분할 경구투여
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ Lithium carbonate : (3) lithium은 조증을 치료할 뿐만 아니라 예방하는 효과도 가지고 있다. 이때에는 혈중농도 0.5-0.9mEq/L 정도면 효과 (4) lithium level check : 위에서 보듯이 lithium도 항우울제처럼 치료용량과 중독용량이 큰 차이가 없다. lithium의 경우도 투약사고에 조심. 항상 가져 야 할 뿐 아니라 부작용의 출현에 관심 을 혈중농도를 자주 확인 .
-처음 시작하고 증량하는 동안 : 일주일에 두 번 -증량이 끝나면 : 일주일 혹은 이 주일에 한번 -유지용량이 확정되면 : 한 달에 한번 -혈중농도 측정 : 마지막 투여 12시간 후 아침에 한다.
◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ Lithium carbonate : (5) lithium 부작용 초기 : 오심, 복통, 설사 등의 위장관계 장애 다뇨증, 입마름, 졸리움, 피로감, 손의 미세진전 심한 중독 : 운동실조, 안구진탕, 경련, 혼미, 혼수, 사망 장기치료 시 부작용 : 갑상선비대 (6) lithium 중독시의 치료 - 특수한 해독제 없다.
- 투약을 중지한다.
- fluid를 충분히 공급하고 전해질 장애를 교정 - 이뇨제 사용하여 배설을 촉진
◆조증 환자의 간호과정 ◆ 4. 간호중재 8) 약물치료 ♣ carbamazepine(Tegretol) - lithium을 사용할 수 없거나 lithium으로 효과가 없을 때 사용 -혈중농도 6-12μg/ml로 유지 -관찰사항 : CBC, LFT, PLT, 신기능, carbamazepine 수치 -부작용: 스티브존슨 증후군, 간염, 간부전, 무과립구증, 재생불량성빈혈 -이 약을 투여하기 전 최소 2주전에 MAO 억제제 사용 중지 - 부작용 시 즉시 투약을 중지
Ⅳ. 간호과정 ◆조증 환자의 간호과정 ◆ 5. 조증 환자의 간호 평가 * 감정 확인할 수 있는가(자신 &타인) * 정서상태가 안정되었는가 *파괴적(destructive) 혹은 충동적(impulsive) 행동을 제한 할 있는가 *치료자나 동료에게 정직하게 협조적으로 일할 수 있는가 *자신의 영향력과 능력에 대해 현실감을 갖게 되었는가 * 적절한 옷차림, 외모를 찾게 되었는가 * 신체적 요구에 적절히 대처하는가