Transcript 2. 설명적 요소
심리치료에서의 사례개념화 민병배 (마음사랑인지행동치료센터) 사례개념화(Case Conceptualization)란? 한 개인의 심리적, 대인관계적, 행동적 문제들의 원인, 촉발인 및 유지 요 인에 대한 가설(Eells, 2010). 환자가 호소하는 여러 문제들의 이면에 존재하는 핵심 기제에 대한 가설 을 세우고 치료에 대한 방향을 수립하는 작업(Persons, 1989). 내담자가 지금 어떠한지(what the client is like)를 명료하게 밝히고, 내담 자가 왜 지금과 같이 되었는지(why the client is like this)에 대한 이론적 가설을 제공하는 것(Berman, 1997). 임상적으로 관련된 내담자의 행동, 이러한 행동에 영향을 미치는 역사적 및 현재 환경에 대한 정보, 상호 개발한 치료 목표, 그리고 이러한 목표에 접근하기 위한 치료과정에 대한 계획을 포함하는 평가 자료들의 통합 (Bach & Moran, 2008). 심리적 문제의 두 수준(Persons, 1989) <Overt difficulties 수준> <underlying mechanism 수준> Overt difficulties: 실생활에서의 문제 (macro level 및 micro level에서 기술) Underlying mechanisms: overt difficulties의 기저에 있으면서 그 원인이 되는 문제 외현적 수준과 기저 수준 간의 관계 ① 기저 기제는 외현적 문제의 원인이 되거나 이를 생성한다. ② 외현적 문제는 기저 기제를 지지하거나 유지하거나 강화한다. ③ 양방향의 화살표가 시사하는 바는, 한 수준에서의 변화는 다른 수준에서의 변화를 낳는다는 것이다. 한 외현적 문제의 변화가 기저 기제의 변화를 가져올 수 있고, 핵심적인 기저 기제는 환자의 모든 외현적 문제들의 원인이 된다면, 한 가지 문제 영역에서 의 치료 효과는 다루어지지 않은 다른 문제 영역들에서의 변화를 일으킬 수 있다. 사례개념화의 세 요소(Persons, 1989) 1. 기술적 요소 사례 개념화에는 내담자의 문제가 무엇인지, 어느 정도의 심도인지, 또 무엇이 내담자 의 문제를 촉발했는지 등 증상에 대한 현상적 이해가 포함되어야 한다. 말하자면, 사 례 개념화는 “What happened?”에 대한 자세한 답을 줄 수 있어야 한다. 2. 설명적 요소 다음으로 사례 개념화는 내담자의 문제가 어떻게 생겨났으며, 어떻게 유지되고 있는 지에 대한 설명이 포함되어야 한다. 즉 “Why did it happen?"에 대한 답이 포함되어야 한다. 치료자가 어떤 이론적 오리엔테이션을 가지고 있는가에 따라 사례 개념화의 설 명적 요소 부분은 달라질 것이다(예: 생물학적 이론, 정신역동적 이론, 인지행동적 이 론 등). 3. 치료적 요소 마지막으로 사례 개념화는 내담자가 어느 방향으로 가야하며(where the client is going), 거기에 도달하기 위해서는 어떻게 해야 하는가(how to best get there)를 포함 해야 한다. 치료적 요소는 사례에 대한 기술적 요소와 설명적 요소에 따라 달라진다. 사례개념화의 간단한 예 (1) 외현적 어려움: 과도한 알코올 복용 (2) 기저 심리 기제: - 분노(모욕에 대한 감정경험) - 분노에 대한 반응(감정통제상실에 대한 두려움) - 분노의 회피(분노의 억제) - 분노회피의 결과(분노 억제로 인한 과도한 신체반응) - 신체반응의 회피(알코올 복용) - 알코올 복용의 결과(단기적으로는 신체반응의 완화, 장기적으로는 자신이 원하는 친밀감의 가치와 멀어짐) (3) 개입의 표적: - 분노에 대한 두려움, 분노 억제 시도 → 분노를 포함한 정서반응에 새롭게 반응하는 방식을 배움 사례개념화를 할 때 고려할 사항 사례개념화를 할 때 고려할 점 (1) 투명성(transparency): 치료자는 자신의 이해와 의도를 내담자와 공유함. (2) 협력(collaboration): 치료자는 개념화와 개입방법의 선택에서 내담자의 시각을 병합함. (3) 개별화(individualization): 세심한 평가를 바탕으로 한 내담자의 고유한 정보와 일반적인 치료모델을 통합하여 이루어짐. 사례개념화의 두 수준 (1) 사례 수준의 개념화(case-level conceptualization) (2) 상황 수준의 개념화(situation-level conceptualization) 사례개념화는 ever-evolving & continuous process이다. 사례개념화는 언제나 가설적이다 사례 개념화는 한편으로 법칙정립적 원리와 증거에 의존하 면서도, 다른 한편으로 내담자의 경험과 가치에 기초해야 한 다. 우리는 내담자를 그 자신의 경험의 전문가로 존중하면서, 치료자를 인간 행동 및 적응의 일반 원리에 대한 전문가로 인 식하는 치료적 자세에서 작업한다. 내담자의 세부적인 경험 에 일반 지식을 적용하고 치료 과정을 계획하고 끊임없이 검 토하고 변경하기 위하여, 치료자와 내담자는 서로 협력할 필 요가 있다(Roemer & Orsillo, 2009). 사례개념화는 어떤 도움을 주는가? Luoma, Hayes & Walser(2007): 보다 더 초점적이고, 일관적이며, 철저한 개입으로 이끈다. Eells(2010) 1. 한 개인에 대한 복잡하고 상반되는 듯 보이는 정보들을 조직화하는 데 도움을 줌 2. 치료 과정을 안내하는 항해도 3. 변화와 진전을 점검하기 위한 이정표 4. 한 개인을 더 잘 이해할 수 있게 해 주는 구조를 제공함 5. 치료 방해 요소들을 예상할 수 있게 해 줌 6. 한 개인을 더 깊게 공감할 수 있게 해 줌 Persons(1989): 사례개념화는 치료과정을 안내하는 나침반 “치료자가 사례 개념화 없이 치료를 수행해 나가는 것은 마치 설계도 없이 집을 짓는 것과 같다. 치료에 대한 청사진 없이 치료를 해 나간다면 주먹구구식으로 치료를 해 나갈 수밖에 없을 것이며, 설령 치료가 잘 되었다고 해도 치료 효과를 가져 온 요인들을 밝혀내기 어려울 것이다.” Haynes & O’Brien(2000): 사례개념화는 어떤 문제가 가장 중요하고, 어떤 변인들이 그 문제와 치료 성과에 영향을 미 치며, 어떤 치료 기법이 가장 적절한지를 결정하는 데 도움을 준다. Kuyken(2006) 치료동맹의 형성을 촉진하고, 치료자의 공감을 증진하며, 수퍼비전의 질을 향상시킨다. 사례개념화의 역할(Persons, 1989) 사례 개념화의 가장 중요한 역할은 치료 계획을 수립하는 데 있는데, 이러한 치료 계획은 다 양한 문제들의 기저에 있는 핵심 기제에 대한 가설에 기초한다. 또한 사례에 대한 치료자의 개념화는 적절한 시점에서 끊임없이 환자에게 전달하여 확인하고 함께 공유할 필요가 있다. 1. 문제들 간의 관련성을 이해할 수 있게 해 준다. 2. 치료의 초점을 정하게 해 준다. 3. 적절한 치료 기법을 선택하게 해 준다. 4. 환자의 행동을 예측하게 해 준다. 5. 비협조적인 환자 태도를 이해하고 다루게 해 준다. 6. 치료외적인 문제에 대한 결정 7. 실패한 치료에 대한 방향 재설정 우리는 사례개념화가 필요한 줄 알면서 왜 하지 않는가? 대부분의 치료자들은 사례개념화가 매우 중요하면서도 기초적인 임상적 기술이라는 데 동의한다. 또한 치료자가 사례개념화를 잘 개발하고 이를 일관적으로 적용한다면 내담자들이 많은 도움을 받을 것이라는 데 동의 한다. 그러나 대부분의 치료자들은 실제 치료 장면에서 사례개념화를 잘 수행하지 않는다. 왜 그럴까? Sperry 등(1992): 사례개념화는 “잘 배우지 못한 임상기술”이다. 많은 치 료자들은 자신이 사례개념화의 구체적 방법에 대해 잘 훈련되지 않았다 고 느낀다. Perry 등(1987): “사례개념화는 거의 제공되지 않으며, 좀처럼 기록된 형 태로 통합되지 않는다.” 사례개념화에 대한 다섯 가지 오해와 반론 (Perry 등, 1987) 1. 사례개념화는 장기치료 환자들에게만 필요하다. 단기치료 환자들에게도 동일하게 중요하다. 2. 사례개념화는 일차적으로 수련목적으로 필요하며, 숙련된 치료자에게 는 필요하지 않다. 치료자의 경험에 관계 없이 일상적으로 이루어질 필요가 있다. 3. 사례개념화는 많은 시간을 투여해야 하는 정교한 과정이다. 반드시 시간이 많이 드는 작업이 될 필요는 없다. 4. 치료자의 머릿속에서 느슨하게 이해된 개념화만으로 충분하다. 기록된 형태로 수행되는 것이 가장 좋다. 5. 치료자가 자신의 개념화에 집착함으로써 그에 맞지 않는 정보를 수용하 지 않을 위험성이 있다. 개념화는 그에 맞지 않는 정보의 이해를 촉진할 수 있다. 사례개념화 과정에 내재된 갈등(Eells, 2010) 1. Immediacy vs. Comprehensiveness 2. Complexity vs. Simplicity 3. Clinician Bias vs. Objectivity 4. Observation vs. Inference 5. Individual vs. General Information 예시: J. Persons의 인지행동적 사례개념화 1. Problem list 2. Core mechanism : core belief, coping belief, coping strategies 3. Activating events of current problems ① precipitants: activating events at the case level ② activating situations: activating events at the situation level 4. Working hypothesis 5. Developmental origins of mechanism 6. Relation of mechanism to therapeutic relationship; Predicted obstacles to tr eatment 7. Treatment plan 결론 사례개념화는 진단과 치료, 이론과 실천, 과학과 예술, 현상기술과 원인론이 교차하는 지점에 놓여있는 작업 이다 (Eells, 2010). 사례개념화는 통합적인 도구이다. 사례개념화를 잘 할 수 있는 능력은 치료자가 갖추어야 할 가장 기본적 인 능력이다. 잘 구성하고 활용할 줄 아는 치료자의 손 에 쥐어질 때, 사례개념화는 없어서는 안 될 강력한 도 구가 될 것이다(Eells, 2010). 참고문헌 Eells, T. D.(2010). Handbook of Psychotherapy Case Formulation(2nd ed.). New York: Guilford. 이윤주 역(2007). 사례개념화: 원리와 실제. 서울: 학지사. [ Berman, P.S.(1997). Case Conceptualization and Treatment Planning. Sage Publications. ] 김지혜, 임기영 역(1999). 인지치료의 실제. 서울: 중앙문화사. [ Persons, J.B.(1989). Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach. Norton & Company. ] Bach, P.A. & Moran, D.J.(2008). ACT in Practice: Case Conceptualization in Acceptance & Commitment Therapy. New Harbinger. Roemer, L. & Orsillo, S.M.(2009). Mindfulness- & Acceptance-Based Behavioral Therapies in Practice. NY: Guilford.