Transcript 중독의 이해 및 개입(청중용)
권 선 중
침례신학대 상담심리학과 [email protected]
행동 중독
중독을 이해한다고 할 때 알아야 할 것은?
1. 내담자는 중독되었는가? 내담자의 1차 문제는 중독인 가? - 중독이란 무엇이며 어떤 기준으로 진단(판단)하는 가? (& 이중진단의 문제!) 2. 중독이 핵심이라면, 왜 중독되었고 무엇이 중독행위를 유지시키고 있는가? – 중독의 병인론 3. 어떤 기술(상담기법)로 ‘무엇’을 개선할 수 있는가? – 개 입: 중독예방 & 상담(치료)
중독 대상이란?
• • • 긍정적 감정 혹은 심리상태를 경험할 수 있게 해 주는 대상이면서..(즉 욕구를 충족시켜 주면서..) 과도하게 사용하면 내적/외적 부작용이 생기는 대상 – – 그래서 어느 순간에는 멈춰야 하는 대상 금단의 열매가 더 달콤하다?!
다가가면 멀어져야 하고, 멀어지면 다가가고 싶고 – 악순환의 고리에 끼인 이들!
따라서 위험요인 가진 사람들, 초기 단계에서 못 하게 하면 더 위험!! 대안적 욕구 충족 가능한 것 들 찾아야 함!
중독의 개념 및 범위:
중독 관련 용어들
• 생리적 중독; 급성 중독(intoxication): 물질이 중추신경계 에 영향을 미쳐 부적응적인 인지 ․ 행동적 결과를 초래하 는 것을 뜻하며, 흔히 좁은 의미의 ‘중독’이라고 표현 • • •
중독;
만성화된 중독 용어로,
(addiction)
: 잠정적으로 위의 여러 개념들 전체를 포괄하는 과정적이고 일반적인(generic) “특정한 행동이 자신이나 주위에 폐해를 초래해서 이를 조절하려 하지만 통제력을 잃고 반복하는 행동” 명명할 수 있다.
(김교헌, 2007)을 뜻하며 ‘만성 중독’ 혹은 ‘넓은 의미의 중독’으로
DSM-5에서는 사용(Use)의 심각성(mild,mod,sev)으로.
중독의 공통 준거(성분)
(Potenza, 2006)
중독의 특징(3
C
)
행동하기 전의 갈망 C raving/compulsion 조절능력의 상실 (loss of C ontrol) 나쁜 결과에도 불구하고 계속된 사용 ( C ontinuous use despise of bad consequences) 행동을 하기 전의 갈망 행동에 대한 통제력의 상실 부정적인 결과에도 불구하고 행동을 계속하기
중독의 발달단계
(김교헌, 2007) (1) 실험적 접촉: 중독 대상에 대한 접촉은 개인의 감각추구 성 격과 상호작용하며 대상 활동에 대한 애착을 발달시킴 (2) 충동적 추구: 대상 활동에 대한 양가감정이 특징적. 자기-조 절과 실패 사이를 오가며 단기적인 보상과 장기적인 비용 사 이에서 갈등 경험. 이 때 주위의 압력이나 생활 스트레스 등이 중독의 발달을 촉진하는 중요한 요소로 작용하며, 이 시기에 는 충동성이 문제의 핵심이 됨 (3) 강박적 추구: 뇌의 회로가 변형됨. 신체가 종전과 같은 만족 을 경험하려면 더 강한 자극을 요구하는 내성과, 자극이 중단 되었을 때 불유쾌한 신체 및 심리적 증상을 보이는 금단 증상 이 발달하여 부정적인 상태에서 벗어나기 위하여 대상 활동에 노예처럼 얽매이게 됨. 이 단계에서는 문제의 핵심이 충동성 에서 강박성으로 옮겨 옴
내담자는 중독되었는가 아닌가?
아니라면 어느 단계인가?
• • • 내담자에게 중독 대상을 취하는 반복 행동이 관 찰되는가?
내담자에게 3C가 있는가?
내담자가 강박적 추구 단계로 넘어갔는가? 즉, 3C가 현저한가?
• • 위 3가지가 모두 yes!라면 마라톤을 준비하자!
내담자는 수없이 멈춤과 미끄러짐을 반복하는 나선형 경로를 걷게 될 것이다..
왜.. 어떻게.. 중독되는가?
•
구조 모형
– 공중건강(보건)모형 •
생물심리사회 모형
– 다양한 생물학적, 심리학적 모형들
구조모형
(공중건강 접근)
행위자
• 자기-조절이 실 패하는 데 영향 을 미치는 구조 적 요소들
중독 현상 대상 환경
공중건강의 구성요소
• 행위자: 남성, 젊은 연령, 취약한 성격(충동성, 신경증적 경향성 등), 아동기 학대나 외상 경험 • 대상의 특징: 변동 비율로 주어지는 보상(예측 가능성이 가장 낮음), 더 즉각적이고 강렬한 보 상, 기대했던 것보다 더 큰 보상 등 • 환경: 행동가능성을 높이는 환경(가용성, 접근성 , 수용성)
갈망과 행동을 설명하는 중독 상담 모형
(이민규, 권선중, 이형초, 2009)
뇌의 기능 이상
생물학적 수준을 정리하면?
• 갈망: 뇌 VTA 부분에서 도파민이 되고 있는 상태 과도 하게 분비 • 조절 실패: 뇌 전전두엽 부분에 세로토닌이 활동하고 있는 상태 과소 • 직접 개입하는 방법(생물학적 수준의 개입)?
– – 약을 통해 도파민 활동 억제 약을 통해 세로토닌 활동 강화 * 한계: 특정 영역, 특정 수준을 정교하게 조절할 기술X 뇌 개인차 너무 커서 일반화 시키기도 불가능
다 양보해서.. 뇌가 문제라고 치면..
•
생물학적 서비스, 준비되어 있는가?
• • •
임상신경정신약물학(2014) 도박장애..
“도박장애의 치료에 다양한 약물들을 사용하여 그 효과를 검 증하려는 시도가 최근까지 지속되었다…… 그러나 아직 도박 장애에 사용되는 특정 약물이 개발되지 않았으며, 도박장애의 치료에 국내외 식약청에서 승인을 받은 약물은 없다(p495).’
정신과 의사들의 주 무기인 약은 어떤 한계를 가지고 있는가?
• 능동적 접근이 아니다! 내담자가 할 일이 없다.. 따라서 위기 상황에서 차선 중에 차선의 선택, 그리고 응급 조치 로서의 선택이어야 함! (조현병 full-brown state, Ok!) • 현재 정신건강 약물은 부작용 견디면서 오래 먹어야 효 과가 어느 정도 나타난다.
그럴 바엔 내담자를 잘 설득해 서 상담을 하지요!
• 언젠가 부작용도 적고 즉각적 효과를 볼 수 있는 약이 만 들어진다면? 즉각적인 증상의 개선을 가능케 하는 약은 결국 ‘마약’이다!
정신과 의사들의 주 무기인 약은 어떤 한계를 가지고 있는가?
• 마약은? 즉각적이고 단기간의 부적정서 감소 & 행복 고 양 등의 기분 제공. 즉, 즉각적인 기분 개선(혹은 증상 개 선.. 통증 완화 효과). 물론 부작용이 있으니까 못쓰게 하 지만, 만약 부작용이 없는 그런 거라면.. 쓰게 할 건가?
• • 부작용도 없으면서 즉각적인 증상 개선을 한방에 만들어 줄 수 있는 물질(약물)을 만들 수 있을지 모르지만, 그건 결국 현실에서 쓸 수 없는 것이 될 것!
왜? 현실은 원래 아픈 것이니까. 그리고 인간은 자주 아 프니까. 그 때마다 그 약에 기대면 그게 바로 의존. 그건 결국 중독 문제를 유발(담배, 술, 도박, 게임.. 다 합법 이 용 대상임)
생물학적 수준을 심리적 경로(기법)로 조절하는 방법?
• 갈망: 뇌의 VTA 부분에서 도파민이 과도하게 분비되고 있는 상태 => 각성(갈망)과 반대되는 심리신체 상태 만들기 => 뇌의 요구에 큰 의미부여 말고, 별거 아니여~ 심상법 • 조절 실패: 뇌의 전전두엽 부분에서 세로토닌이 과소 활 동하고 있는 상태 => 세로토닌 증가 활동 강화하기 (빛보기, 리듬운동하기, 꼭꼭씹어 먹기 등등)
: 왜 중독되는가?
중독 관련 증상은 왜 유지되는가?
• • • 이유/촉진/유관 요인(과거,현재) – S-R, 욕구, 정서, 인지 증상/행동(현재) < (과거의) 결과이자 – 갈망, 조절실패, 행동, 피해/폐해 목적/목표(현재,미래) – 회피, (내담자 입장의, 단기적) 적응 (미래의) 수단 • 증상은? 과거가 밀고 미래가 당기는 것!
- 나이가 어린 내담자일 수록 미래의 당기는 힘이 더 강하고, - 나이가 들어서 문제가 생긴 내담자일 수록 과거가 미는 힘이 더 강하다
심리, 사회문화, 영적 수준
몸처럼 마음에도 구조와 기능이 있다!
마음, 어디에서 무엇이 어떻게 움직이는가?
• 욕구(충동,갈망), 동기 • 정서(감정,기분,느낌) •
인지(사고, 신념, 정보 처리, 주의)
• 행동(반응) @ 대상(타인)관계 여러분의 지금 행동?
중독자의 행동?
욕구 : 자기결정이론
• • 관계성 – – (생존 & 재생산) 의존욕구(따듯한 신체적 접촉; 성적 관계) 소속, 친밀 자율성 – – – (자기애적 소망) 참된 자신으로 살아 있다는 것을 느끼고 싶은 욕구 자기 자신을 실현(성장) 시키고 싶은 욕구(예, 나무) 자율, 독립, 내적 일치 • 유능성 – 인정, 유능감, 숙련, 권력(통제감) 문제: 만성적 결핍 & 갈등
내 욕구는 적절하게 충족되고 있는가?
결핍된 욕구는? 서로 갈등하는 욕구는? 압력/기회는?
• 일주일 동안
자유롭게 의사결정하고 선택한 경험
을 찾아 회상하고 적어봅시다.
– 우선 생각 나는 데로 다 찾아보고, – 그 다음 각 경험들이 얼마나 자유로운 느낌을 줬는지 0~10 점 사이에 평가해 보세요.
• 일주일 동안
내 자신이 유능하다고 느껴졌던 경험
을 찾 아 회상하고 적어봅시다.
• 일주일 동안
따듯한 느낌을 받은 대인관계가 있었는지
회상하고 적어봅시다.
마음의 에너지(욕구) 충족시키기!
로저스의 주장을 믿어봅시다!
• 자율성 욕구를 충족시키려면? 내 선택을 늘리고, 그것을 인식하고, 스스로에게 ‘자유롭다＇는 피드백 주기!
• 유능성 욕구를 충족시키려면? 수행한 일에 대한 공정한 평가 후, 성취 부분을 인식하고 스스로에게 ‘잘했어, 유능 했어＇라고 피드백 주기!
• 관계성 욕구를 충족시키려면? 따듯한 인간관계 만들고 그 순간 인식 & 느끼기..
• 경험한다고 다 내 것이 되는 것 아님!
주의를 기울이고 자각해야(알아차려야) 함(태도와 생각의 변화)
! 따듯한 햇볕~ 시원한 바람~ 마음챙김!
정서 : 정서 경험 및 조절 기능
• 자각된 정서의 양 - 부적 정서 및 정적 정서 과대 & 과소 • 스트레스 상황에서 주로 지각되는 정서의 특징 • ‘인지(언어) 활용 정서 조절(성숙한 정서조절)’ 기능 평가 – 정서경험을 침묵이나 신체 등이 아닌 ‘언어로 명명하고 표현하여 방출’하는 수준은? 면담과정에서 과거/현재 정서 관련 사건에 대 한 진술을 유도하면 평가 가능
@ 중독을 설명하는 자기-처방(self-medication) 모형
어떤 감정(정서)을 느낀다는 것은?
정서의 구성요소 • 생리적 각성 : 자극에 직접적으로 반응하는 신체적 반응( 교감 or 부교감 반응)/ 예, 빠른 심장박동 • 표현된 행동 : 한 개인이 정서를 경험하고 있다는 외부적 인 표시(얼굴표정/근육변화)/ 예, 뛰어다니는 행동 • 인지적 경험 : 뇌에 기억된 정보로 자극 & 반응을 해석함 / 예, 유괴된 것?
인지적 성분 및 처리 양상 자극/정보
입력
과정:
주의
운용의 문제 • 주의 조절력(주의 배정/집중 & 유지 기능): 경험의 장(전경/배경)에 균형 있는 주의 배정/ 지금 이곳에 주의 배정/ 필요한 만큼 집중/유 지하는 기능(힘) 정보 인지적 성분 및 처리 양상
처리
과정; 인지적 처리(
통합
) 과정 • • • 입력된 자극을 의미 있는 정보로 통합하는 과정의 효율성/타당성 적당한 양의 정보를 충분히 처리하는가? 그렇게 한다면 의미 있고 다룰만한 수준의 정보가 생성됨
@ 처리 수준의 적절성(정보와의 거리) – 중독 대상은 바로 코 앞에!
입력된 자극(정보)을 ‘현실에 기반’해서 걸러주는 처리과정의 적절성 (타당성) : 현실검증력
인지적 성분 및 처리 양상 정보 활용(Ideation; Conceptualization) (3) • 논리적(합리적) 사고 • 융통성 있는, 균형 잡힌 사고 – – 자율적(능동적) 사고 : 반응적(수동적) 사고 비율의 적절성 (※ 침 투적 사고의 영향: 장기 결핍된 욕구나 정리되지 못한 외상 기억 의 영향) 정서적(hot) 정보와 생각(cold) 정보의 균형: 과도한 주지화 혹은 과도한 정서적 정보 활용 문제 • 기억 속에 저장된 신념/도식의 비합리성(경직성), 역기능 성 등등 – 인지치료/심리도식치료의 내용 특수성 가설에 입각한 자기-보고 평가 혹은 ‘안내된 발견’
인지적 성분 및 처리 양상 정보 활용(Ideation; Conceptualization) (3) • 결과에 대한 오지각과 해석 편향 => 중독행동에 대한 다 양한 비합리적 신념 형성 • 선택적 기억: 부정적 경험에 대한 기억은 무시하고 긍정 적 경험을 위주로 기억 • 중독행동의 긍정적 효과에 대한 기대 – 정서적 효과(스트레스 혹은 부적 정서가 해소될 것이라는 믿음과 기대) •
개입기술: 인지행동치료(상담)
예) 게임 관련 문제 신념 목록
• • • • • • • • • • • • • • • 게임을 하지 않으면 따분하고 지루할 것이다 나는 게임을 하고 나면 공부를 훨씬 더 잘 할 수 있다 나는 게임 없이 살 수 없다 게임은 내 현실문제와 스트레스를 풀어주는 유일한 수단이다 나는 아직 게임을 그만 둘 준비가 되어 있지 않다 나는 게임을 하고 싶은 마음을 결코 참을 수 없다 게임을 그만 둔다 해도 내 삶이 더 나아질 것은 없다 게임을 하면 스트레스와 분노에서 벗어날 수 있다 게임을 그만 둔다면 나는 우울할 것이다 게임을 하고 싶은 마음은 사라지지 않고 계속 될 것이다 게임을 하고 나면 피곤과 긴장이 풀릴 것이다 게임을 하면 불안함이 사라질 것이다 게임을 하지 않는다면 사는 재미가 없을 것이다 나는 게임을 잘하는 것이 무엇보다 중요하다 게임 속에서의 내가 현실에서의 나보다 좋다
‘인지’가 그렇게 힘이 있나요?
인지치료란?
• 마음의 문제는 여러 가지 조각으로 나눠볼 수 있다..
(자존감이 낮다는? 행동, 정서, 욕구(갈망), 신체반응, 인지 등등...) • 서로 연결되어 있기 때문에 한가지의 변화는 다른 변화를 초래한다.
• 여러 가지 중에도 ‘인지’가 다룰 만하다(인지 매개의 예 설명, 동일한 상황에 다른 해석은 다른 반응을 유도하는 예를 들어..). 그래서 우리 는 ‘인지’에 초점을 맞춰 그 것의 지금 이곳에서의 타당성을 검토해 볼 것이다!
CBT는?
정신건강 문제가 발생하는 과정에 작동하는 ‘작은 인지적 성분(조각)들’ 하나하나를 정성스럽게 수정 하는 작업!
내담자가 약봉지 털어 넣듯 ..
4. 핵심 생각을 지지하는 증거 5. 핵심 생각을 지지하지 않는 증거 6. 새로운 관점/ 융통성 있는 생각 7. 기분 재평가 1. 상황 2. 갈망 3. 자동적인 생각(심상)
인터넷 , 미디어를 가장 하고 싶은 상황은 ?
그 때 갈망은 어느 정도 ?
혹은 기분은 어떻고 어느 정도 ?
그 때 ( 상황 ) 에 그런 갈망을 느끼거나 그런 기분을 느끼게 만든 생각이나 신념은 ?
심리/사회적 수준의 중독 상담 전략 및 기술
(중독상담과 재활 - 신성만 등 공역, 학지사, 2010) • 단기 및 초기개입 : 지역사회에서 중독 위험단계 혹은 변 화를 위한 전숙고 단계에 있는 사람들에게 자기-인식 강 화 및 위험 정보 제공을 목적으로 수행되는 단기상담 • • • - 상담의 초기단계 동기강화면담: 중독자의 변화 동기를 강화하는 전략 및 기법 사례개념화: 심리평가를 통한 사례개념화 및 이중진단 실시 목표설정: 중독행동 변화 이외에 다양한 목표 설정
• • • - 상담의 중기단계 문제해결기술, 의사소통기술: 스트레스 대처 및 관리 거절기술, 자기-주장기술 인지치료, 행동수정: 자기-조절 능력 습득 • • • - 상담의 후기단계 재발예방훈련: 재발위험상황 파악 및 대처기술 습득 자조집단 참여: 익명의 중독자 모임 활용 사회문화적 자원 활용
중독자에 대한
이해.. 그리고 공감!
이게 가능할 때 선생이나 감시자가 아닌 상담자가 될 수 있다!
엉뚱한 생각?
• 왜 세상의 고통은 ‘불공평’하게 분배되는가?
– 구약성서 속 욥처럼..
– 그리스 신화의 sisyphus처럼..
– 아프리카 어느 마을에 태어나 굶주린채 죽어 가는 아이들처럼..
• • 중독자들은 알 수 없는 이유에 의해, 세상이 져야 할 고통과 슬픔의 일부를 담당하고 있는 고맙고 미안한 사람들일지도 모른다..
Sisyphus project!
•
긍정심리학적 조망
예) 버티고 버티면.. 그 사이에 당신의 심리적 근육은..
포기하지만 않는다면..
당신의 경험 중에서 버릴 것은 없다!
중독자들만이 유일하게 자조모임을 하며 다른 중독자를 돕는다!
•
그리고?
=> 여러분이 찾아주세요!
믿어보자! 무엇을?
1장. 나는 세계 제일의 니코틴 중독 환자였다.
33년간의 악몽에서 해방되다. 내가 이런 책을 쓸 자격이 되는지 이야기해야 겠다. 나는 의학박사도 아니고 정신과 의사도 아니다.... (저자는 회계사 였음).. 그러나 나는 그보다 훨씬 잘 어울리는 자격을 가지고 있다.
나는 33년 동안이나 도저히 손을 쓸 수 없을 정도의 헤비 스모커 였다. 담배를 끊기 전까지 나는 33년 동안 줄기차게 하루 평균 80개피라 는 어마어마한 양의 담배를 피웠다.
금연 역시 수 차례 시도 했다. 잘 되었을 때는 6개월 동안 금연한 적도 있다......
- 쥐 공원에 풀어준 코카인 중독 쥐!
- 베트남 전쟁에서 돌아온 코카인 중독자!
아는 것 = 힘? No!
진짜 (훈련된, 학습된) 아는 것 = 힘
마음의 근육(기술)도 똑 같다!
역시, 필요한 것이 있다! => 시간, 노력(훈련), 기다림(인내), 작은 것의 가치 인식
추천 논문 및 도서
• • • • • • • 김교헌 (2007). 중독, 그 미궁을 헤쳐 나가기. 한국심리학회지: 건강, 12(4). 677-693 조성희, 신수경 공역 (2007). 중독과 동기면담. 시그마프레스 김교헌, 이경희, 이형초, 권선중 공역 (2009). 충동조절장애: 행동중독 의 이해와 치료를 위한 임상 가이드. 학지사 신성만, 전영민, 권정옥 등 공역 (2010). 중독상담과 재활. 학지사 김갑중, 박춘삼 공역 (2010). 애착장애로서의 중독. NUN 신성만, 김성재 등 공역 (2012). 중독상담. 박학사 김정훈 역 (2014) 중독에 빠진 뇌. 해나무