Transcript 미국 건강보험 제도 허와 실

문인규 MSW, Ph. D candidate
Simons College School of Social Work
I. 미국 건강보험제도의
특징
2
미국 건강보험의 역사
 1930년-1950년: 루즈벨트 Social Security를 입법화 하면서






최초로 공공 의료 보험제도 도입; Blue Cross(입원보험), Blue
Shield (진료보험)비영리 민간 보험이 시작됨
1964년 저소득층 의료보장 프로그램 Medicare와 Medicaid
시행
1969년 1979년 Kennedy가 보편적 국가 의료 보장 (Universal
National Health Insurance) 및 정부 주도 보험 제안
1971년 Nixon 고용주 중심 민간 의료 보장 제도 제안;
Medicare 를 통해 선별적인 의료보장
1970년대 미국 의회 지출 절감을 목표로 보수 의원들 중심으로
전국민 의료보장제도 거부 하고 고용주 중심 민간 의료
보장제도 채택
1993년 Clinton 전국민의료보장 개혁안 실패
2010년 3월 Obama 건강보험개혁법안 통과
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미국 의료제도의 민영화
 1970년대 오일파동, 불황
 신자유주의 물결 (Hayek, Popper, Mises)
 Pauly (1968)와 Feldstein (1973)-과도한 의료
서비스로 인한 대중의 도덕적 해이와 중첩되는
서비스로 인한 재정 손실을 우려
 이익 집단의 로비: 의사협회 (American Medical
Association) , 보험회사,제약 회사 (Phamaceutical
Industry)
 그 외 - 인프라 구축을 위한 자원확보 용이,혁신성,
효율성, 유연성, 소비자의 선택권 강화, 경쟁을 통한
서비스 질의 향상
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미국의 의료보장제도
의료보장
민영 건강보험
공공의료보험
Blue Cross
Medicare
Medicaid
Blue Shield
기타 민영건강보험
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미국의 공공의료보험
운영주체
대상
Medicare
Medicaid (주 마다 이름이 다름)
연방정부
주정부
65세 이상 노인, 장애인, 만성 질환자
저소득층, 노인, 장애인, 임산부, 질환자 등
20년 이상 Social Security Tax 납부한 경우
세금 납부와 상관없이 소득, 재산 등의 요건
에 맞아야 함
연방정부의 소득세, Social Security Tax
연방정부 Matching Fund 주정부 예산
보장성
파트 A(입원 보험), B(외래 서비스, 검사, 추
가 진료 등), C(Managed Care), D(처방약)
로 구성되어 있어 A는 입원 보험으로 65세
이상 모든 대상자에게 제공, 파트 B,C,D는
보충형 보험임; 총 비용의 약 50%까지 연방
정부가 보조
각 주마다 급여 범위가 다르나 연방정부의
최소한의 급여보장 (입원비, 외래 치료
비,Nursing home비용, 의사진료비 등)을 만
족해야 하고 그 이상은 주마다 선택적으로
시행
문제점
고령사회 영향으로 진료비 급속 증가
공급자에게 지불되는 수가가 일반보험 수
가에 비해 낮아 의사가 Medicaid 수급자를
기피하는 경향이 생김
자격요건
재원
출처: 한국 보건사회연구원 2010, 182
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미국의 민영건강보험
기업을 통한 가입
대상
관리 주체
개인 가입
기업을 통한 가입을 할 수 없는 자영업
자, 퇴직자 등
기업에 소속을 두고 있는 노동자 및
사용자
민간보험회사
재원
고용주(대부분 비용 부담)와 근로자개인 17%, 가족 27%
개인 가입자
보험료 산정
위험도와 상관없이 집단 전체에 동일
한 보험료 적용
개인의 의료 위험도에 따라 차등보험료
적용
역선택 or cream-skimming
비고
여러 민간회사와 비영리 민간 보험 단
체 (Blue Cross Blue Shield)로 이루
어져 있음
관리운영비가 매우 높고 비효율적으로
운영
200인 이하 사업장은 23%만 보험 제공. Part-time 근로자 보험 배제. 73%의 개인 가
입자가 직장을 가지고 있음. 오바마케어 2016년부터 50인 이상 사업장 보험제공 의
무화
출처: 한국 보건사회연구원 2010, 181; 그 외 미국 정부 웹사이트
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II. 건강보험 개혁 이전 미국
건강보험의 현실
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미국의 건강보험 비율
5 천만명 이상이 무보험
출처: http://accessbiopharmatraining.com/blog/distribution-of-health-insurance-coverage-in-the-u-s-2012/
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미국의 건강보험 보장
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유형별 서비스 방식
HMO (Health
POS (Point of service)
Maintenance
Organization)
PPO(Preferred
Provider Organization)
의뢰 (Refer)
Primary Care
Physician (PCP:
일차진료의)가 전
문의에게 의뢰
PCP가 전문의에
게 의뢰하되 추가
부담에 의해 원하
는 전문의에게 진
료 받을 수 있음
의뢰가 필요치 않
음
계약된 공급자 외
에 진료 가능 여부
불가
추가 부담에 의해
가능
추가 부담에 의해
가능
예방 진료
제공
제공: 계약된 공급
자 외 다른 의사에
게 진료 시 전액 본
인 부담
제공: 계약된 공급
자 외 다른 의사에
게 진료 시 전액 본
인 부담
출처: 한국 보건사회연구원 2010, 182
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미국의료 인력
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미국 의료 인력
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미국의 의료인력 및 시설
인구 천명당 의
사수
인구 천명당 간호
사수
인구 백만명 당
MRI 보유대수
인구 백만명당 CT
보유대수
인구 천명당 병원병
상수
미국
2.5
11.1
31.5
40.9
3.3
한국
2.0
4.7
21.3
35.9
9.1
영국
2.8
8.6
5.9
8.9
3
OECD
3.2
8.8
13.3
23.6
5.2
출처:한눈에 보는 OECD 보건의료 2013
•OECD 평균에 못 미치는 낮은 의사인력에 비해 OECD평균을 웃도는 높은 간호
사 인력 현황
•OECD 국가 중 일본 다음으로 많은 MRI 와 CT를 보유. 높은 의료 인프라를 갖추
었다고 볼 수 있음
•하지만 병상 수와 재원일 수, 1인당 진료 건수는 OECD 평균보다 낮음
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미국의 의료비 지출
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미국의 의료비 지출
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OECD 주요국들의 의료비 지출
2011년기준 미국
영국
독일
일본
스웨덴 한국
OECD 평균
GDP 대비
의료비
17.7%
9.4%
11.3%
9.6%
9.5%
7.4%
9.3%
1인당
의료비
$8,508 $3.405
$4,495
$3,213
$3,925
$2,198
$3,322
공공부문
49%
77%
82%
82%
54%
72%
83%
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미국의 의료비 재원조달 유형
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미국의 의료 현실
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미국의 의료현실
20
미국의 의료현실
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미국의 의료 현실
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의료 수가 비교
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고용중심 민간보험 의료비 예
예)
Deductible $2500
Copayment $40
Co insurance 80/20
Out of pocket maximum $5000
인규는 매달 가족 (2인) 의료보험료로 $480을 낸다. 인규가 어느 날 맹장이 터져 병원비에
입원을 했는데 $20,000이 청구가 됐다면 $2,500 을 Deductible로 지불하고
나머지 $17,500에 대한 20%인 $3500가 coinsurance 내야 하지만 미리 낸 $2500 +
$3500 = $6000 이고 Out of pocket maximum 이 $5000이기 때문에 이 돈을 다 내지 않고
Coinsurance는 $2500 내야만 한다. Copayment $40은 병원에 갈 때 마다 내야 하는
돈이다.
그 외에도 balance billing이라고 보험회사의 금액을 provider가 만족하지 못했을 시에 엑스트라로 청구
되며 병원 외부(비록 내부일 지라도 부서가 다르면)에 의뢰한 검사비용은 따로 청구된다.
디덕터블과 코인셔런스 모두 매년 1/1 - 12/31일을 한 사이클로 보기 때문에 내가 올해 out
Of pocket을 다 채웠어도 내년 1/1일이 되면 다시 디덕터블 부터 다시 시작 올해 out of
pocket을 다 채우면 최대한 병원가서 검사 받을 거 올해 다 받는 게 이득.

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미국의 의료전달체계
출처: http://health.joseilbo.com/html/news/?f=read&code=1349931349&seq=2762
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미국 의료의 장점
 전문 의료인만이 의료기관에 종사- 의료의 전문성 확보
 간호사 대 환자 비율- 응급실의 경우 미국은 간호사 1명 당






환자 4명 300병상 병원 한국은 1:20, 100병상 병원 1:30,
2000병상 병원 1:3 으로 나타남 (Dailymedi, 2012)
의사의 개별환자 진료 시간- 미국 의사 하루 20명 내외지만
한국은 60명 이상; 친절한 서비스
세계 최고의 의료진이 있는 대형병원- 일반 Local 의원은 (?)
Pre-existing condition이 좋을 수록 비싼 보험일 수록 높은
보장율 (예: 좋은 직업군에 젊고 건강한 사람에게는 보장이
높은 듯)
출산관련 병원비는 병원비 대부분이 무료
분업- 치료, 청구, 협상 등이 각자 치료우선 청구는 차후
치료비 탕감의 기회- 보험회사와의 협상가능 , 사회복지사의
자선 기금 연결 등
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Sicko
 Sicko (=Sicker) “아픈사람”,
“환자”의 미국 속어
 https://www.youtube.com/watch?v=EXSevIJ8bT0
 https://www.youtube.com/watch?v=LaAFl3h0-xE
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미국 의료 제도의 문제점
 의료 비용
 2017년 미국 경제 5분의 1 차지 2050년 GDP 32.7% 전망
 전체 의료비 24.1%가 행정관리비; 미국 의사 한 명당 1년 평균
$82,000 주 20시간을 서류업무에 소비, 반면 캐나다 $22,000
2시간 소비 (Heatlh Affairs, 2012)
 고용자 중심 의료보험- 고용 비용 상승으로 인한 국가와 기업
경쟁력 약화; 예: GM 파산
 Himmelstein (2009)
- 2007년 의료 파산 미국인 200만 명. 전체 개인파산의 62.1% 를
차지
-639명의 의료파산자 중 민영보험 (60.3%); Medicare (10.2%);
Medicaid (5.4%); Veterans affairs (2%); 무보험 (22.1%)
-민영보험 있는 의료파산자 가족의 본인 부담 의료비 평균 $17,749;
무보험자 가족은 $26,971; Medicaid $14,633; Medicare $12,021
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미국 의료제도의 문제점
 의료에서의 배제
 15% 이상의 국민 (중산층)이 비보험 상태; 2003년
140만명 증가
 200인 이상 사업장 보험 제공 비율은 63% (Kiser
Foundation, 2004)
 질병 여부로 인한 보험 가입 거부; Cream-skimming
 보험회사 지급 거부- 복잡한 보험약관, 보험금 지급
거부, 일방적 해약 (5년간 3개 대형회사 2만건 계약
해지 $3억 지급 거부 한 해 56% 수익 증가 )
 의료파산자 중 무보험자 2.8%는 기존에 가지고 있던
질병 때문에 보험에서 배제 (Himmelstein, 2009) 혹은
지급 거부
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미국 의료 제도의 문제점
 의료의 질
 낮은 평균 수명(78.7세) 높은 영아 사망률 (6.1명) 등
OECD국가 34개국 중 26위
 값비싼 장비와 의료진에 비해 낮은 병상 수와 진찰 건수
 400만~500만 명의 환자 의료과실로 피해; 의원의 약 20%
병원은 약 25%가 전자의무기록 활용(김성수, 2014)
 환자의 상품화로 인한 제한된 의료정보, 저급 의료,
과잉진료, 부당청구 등
 의료의 접근성
 Managed Care에 의한 의료접근성의 제약 (환자에게 제한된
선택을 강요)- HMO, Referral system 등
 긴 Waiting time으로 이내 치료시기 놓칠 가능성 증가
 예방적인 서비스의 보험 지급 항목 부재
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미국 의료제도의 문제점
 원인
 부족한 전문 의료인력(의사)과 높은 인건비
 20%의 소수가 80%의 의료비용 소모
 정부의 규제완화 정책- 소비자의 협상능력 결여로
의료비용과 약제비용 증가
 민간보험회사-Managed Care-병원- 제약회사의 카르텔
 공급자 중심의 의료시장- 의료 비용 증가의 표면적
원인으로는 노령화, 양질의 서비스 와 인프라 , 높은
MRI, CT 이용률 등, but 민영화로 인한 보편적
의료제도 부재 및 민원보험사, 제약회사, 대형
영리병원의 의료시작 장악이 근본적 원인
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미국 의료비 지출 변화
%
18.0
Canada
Japan
United Kingdom
United States
OECD
16.0
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
1971년 의료민영화 도입 이후 의료비 증가
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III. 새로운 변화
Patient Protection and
Affordable Care Act
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오바마 케어 (Patient Protection
and Affordable Care Act)
 목적
 건강보험의 보장성 강화
 일차의료 및 예방서비스 강화
 의료비 증가 억제 및 질 향상
 의료비 지출의 효율성 제고
 예방의학 및 공공보건 강화
 건강보험과 진료의사에 대한 국민의 선택권 보장
 전국민 대상 양질의 의료보장 제공
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오바마케어 주요 내용
 건강보험 적용대상 확대 (김계현, 2014)
 개인 및 고용주의 의무 강화
 주 정부 주도의 건강보험거래소 (Health Insurance
Marketplace)와 Small business Health Option Program
(Shop) Exchange 설립
 공적제도의 보장성 강화 (김계현, 2014)
 Medicare Part D(의약품) 의 도넛홀($2,830~$4,550
본인부담 100%) 순차적 축소- 재원은 제약수수료로
 Medicaid 최저소득기준 연방빈곤선 133%까지 확대와
기준급여 패키지 적용
 지불제도 변화- Fee for service (행위별 수가제)를 변화
 임상 질 지표결과 프로그램 확대적용 시도, but 불발
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오바마케어 주요내용
 민간보험의 규제 강화 (김계현, 2014)
 민간보험사의 건강보험거래소 등록 시 보험상품 인증
의무화
 필수급여패키지 설정
 제도화 된 본인 부담율 상한제
 과거병력이나 개인의 건강상태를 이유로 보험 가입
거부하는 행위 금지
 성별 및 연령에 근거한 보험료 차별 제한
 일방적 보험계약 해지 및 보험료 인상 금지
 상품 소개의 표준화된 설명기준 개발
 예방에 중점- 각종 암검사, 유방암, 내시경 검사 등을 급여로
포함
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오바마케어 주요내용
 일차의료 개선과 의료의 효율성 향상 (김계현, 2014)
 Medicare Medicaid 진료비 보상수준 증가
일차의료기관에 대한 정부지원 증가
 일차의료기관을 중심으로 한 환자중심 메디컬 홈
(Patient-centered Medical Home)
 책임진료기구 (Acoountable Care Organization) - 주로
Medicare를 대상으로 의료진 연합체 구성 ; 일정기간
동안 환자 한 명당 일정 금액 지불함; 의료서비스의
질과 결과 평가하여 민간의료 기관에 60%까지 보너스
지급; 환자의 건강 악화 혹은 진료비 증가 시 되갚음
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오바마케어 정부 지출
출처:http://politicstory.tistory.com/1623
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오바마케어 실제
 오바마케어 가입기간-매년 11월 부터 2월 말까지
연례 가입기간
 신청자격- 영주권자, 시민권자 및 비이민 비자
소지자, 비합법 거주자 중 SSN또는 ITIN, 체류변경
서류 제출자
 50명 이상의 기업체는 2016년까지 의무가입; 50인
이하 사업장은 오바마케어 가입 시 세금 감면 혜택
 무보험자 벌금제도
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오바마케어 실제
 보험료 산정은 가족수, 연소득, 사는 곳, 나이 등에 따라 달라짐
 연방빈곤선 400% (개인 $45,960;4인 가족 ($9,4200) 이하 보조금
혜택
 예) 소득 $38,725 미만 $101보조금 월 $193, 디덕터블 $1,500,
코페이 $40
 플랜
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오바마케어의 의의
 건강보험 적용원칙의 개혁
 지불제도 개혁-변형된 행위별 수가제와 성과보상제,




총액예산제도 등
예방관련 의료서비스의 무료화- 조기검진 비율 증가와
치료비 절감효과
보험회사의 기존 질병에 관한 차별 철폐 법률화
정부 중심의 민영건강보험제도로의 전환
비판




이익집단만을 위한 건보 개혁  의료비용 증가
전국민 대상 경쟁적 공공보험 출시 무산  의료비용 증가
정부지출의 증가
부자의 참여 없는 재원마련
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몇 몇 의료종사자들의 의견
 약사-소수의 대형 제약회사가 올려놓은 약값 (예: 백혈병
치료제 28알 $15,000); 보험사의 정책에 의해 조절되는
의료행위와 투약으로 인해 환자들이 피해를 봄; 캐나다의 예를
들어 어느 정도의 통제를 전제로 한 민영화가 바람직
 의사-세계최고의 의사와 인프라; 사람은 우선 살리는 응급
시스템 (대학병원, County 병원) 하지만 영리병원(?); 모든
사람이 같은 혜택을 누릴 수는 없음; 선별성 강조- 더 나은
서비스를 원하는 사람들에게 보충적인 서비스 제공 하고
사회적 약자에게만 최소한의 보장을 주는 서비스가 좋다고
생각
 의료사회복지사- 병원 내 자선단체 펀드로 커버할 수 없는
비싼 의료비; 보험회사의 높은 지급보장 거부율 및
사전승인(pre-authorization)제도에 의한 갈등; 오바마케어 환영;
의료민영화에 대한 강한 거부
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의료종사자들의 의견
 결론: 미국의 의료기술과 인력은 세계 최고 하지만 미국
의료 보장제도는 시장근본주의에 의거한 정부의 규제완화
정책 때문에 통제 되지 않은 거대한 보험사와 제약회사가
지배하는 고비용 저효율의 망가진 시스템. 선별적인
의료보장제도 하에서는 전국민에게 공평하게 건강한 삶을
유지할 기회가 주어지지 않음.
 오바마케어는 평가하기엔 이르지만 진보라고 보여짐.
양질의 서비스는 유지하면서 전국민 건강보험을 전제
하에 원안대로 공공보험회사를 설치하고 보완하는 장치로
민간 보험이 도입되거나 적어도 경쟁적인 민간보험이
활성화 되는 것이 바람직함. 이를 위해 환자, 의료공급자,
보험자의 올바른 상호작용을 위한 정부 역할이 필요하고
높은 의료수가를 낮추는 게 관건
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미국 의료보장 제도의 미래?
 의료비 지출 억제?
 원안대로 전국민 대상 공공보험 도입?
 대형 보험회사와 제약회사들의 독과점 타파?
 공화당을 주축으로 한 보수세력들의 오바마케어 철폐
혹은 축소 가능성?
 문화적 특성-의료서비스를 받는 것에 대한 두려움;
선택이라는 명분의 복잡한 보험 규정과 차별; 선별적
복지; 개인주의; 시장만능주의 등
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대한민국은?
 당연지정제 폐지? 병원이 환자와 보험을 선택
 영리병원 도입? 병원 이윤추구, 의료비 상승
 민간보험 활성화? 제도가 미비한 상태에서는 이윤을
위해 보험회사가 보험지급 가능성 (예: 암환자
지급거부 뉴스)
 본인부담금 축소 공공부분 지원 확대?
 건강불평등 (지역, 소득 등 예: 도서지역 산모는 2시간
떨어진 도시로 원정출산 )
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