Transcript UW강의자료

계약심사의 정의
&
심사 FACTORS
2
계약심사(Underwriting)의 정의
계약심사
(Underwriting)
계약선택이 전혀 행해지지 않는 경우에는 일반적으로,
청약자는 본인에게 유리한 내용의 계약을 체결하고자 하는 경향(역선택)이 있다.
예를 들면,
①기존 질환이나 현재 앓고 있는 질병을 회사에 알리지 않거나,
②보험사고 위험이 높은 직업에 종사함에도 불구하고
이를 사실과 다르게 알리고 계약이 체결된 경우
해당 보험사의 피보험자 집단의 보험사고는 예정발생률을 초과할 것이 예상된다.
이런 경우 보험회사의 사차손을 초래하여 심각한 경영위기를 유발함은 물론 선량한 보험계약자에게
피해를 주며 향후 보험가입자에게는 보험료 인상의 악영향을 미치게 된다.
이에 대해서 보험회사는 생명보험 사업을 사업으로서 건전하게 운영할 책임이 있으므로 공평성,
채산성 등의 관점에서 합리적이며 안전한 피보험자 집단을 인수하기 위해 청약자를 선택하지 않으면
안된다.
따라서 보험자는 보험사업의 건전한 운영을 위해 일정한 기준으로 가입청약자를 선별 하여야 하는데
이러한 가입청약자의 질병, 재해, 유전병 혹은 직업, 환경 등 위험을 판단하여 인수하거나 거절하는
일련의 과정 을 계약심사라고 합니다
계약심사(Underwriting)의 주요 Factor
◈ 직업, 운전 등 위험등급
◈ 병력, 건강진단
-비위험, 1~4등급
-질병별 가입상품 제한
-가입상품 제한
-부담보, 할증, 삭감법 등
-가입한도 제한
(→계약선택기준 참조)
ⅠⅡ
◈소득 및 (신용등급)
-가입한도 제한
-주부, 학생 등
Ⅲ
특별조건부 인수
(→질병가이드라인 참조)
Ⅳ
◈ 도덕적 심사
- 역선택 가능성
- 과다한 보험가입
(→계약선택기준 참조)
- 과다한 특정급부
(→보험계약정보통합조회시스템)
4
생명보험계약정보
통합조회시스템
(역선택 예방, 고지의무강화)
5
보험계약정보통합조회시스템을 통한 고지의무이행 강화
생명보험-계약정보
6
보험계약정보통합조회시스템을 통한 고지의무이행 강화
생명보험 -보험금지급정보
▣계약일자가
2000.4월
이후인 계약건만 조회 가능
7
보험금지급 정보를 통한 고지의무이행 강화
손해보험-보험금 지급정보
보험은 건강할 때, 직업이 있을 때, 보험금지급사유 발생 전에
서둘러 가입 하여야 함
8
2
우리나라 사망순위
9
우리나라 사망순위(보건복지부 통계)
<인구 10만명 당>
2006년
2007년
순
위
사망원인
1
악성신생물(암)
134.8
악성신생물(암)
137.5
완치5년경과,뇌종양,백혈병불가
2
뇌혈관질환
61.4
뇌혈관질환
59.6
고혈압,고지혈증,당뇨 등
3
심장질환
41.5
심장질환
43.7
고혈압,고지혈증,당뇨 등
4
당뇨병
23.7
자살
24.8
정신과질환, 채무과다,소득 등
5
자살
23.0
당뇨병
22.9
요당, 혈당, 당화혈색소 검사
6
운수사고
16.0
운수사고
15.5
오토바이 1급
7
간질환
15.6 만성하기도질환
15.3
기관지, 후두
8
만성하기도질환
14.5
간질환
14.9
간염,활동성검사,간암표지자검사
9
고혈압성 질환
9.5
고혈압성질환
11.0
6회 혈압조절여부,합병증여부
10
폐렴
9.4
폐렴
9.3
사망률
사망원인
비고
사망률
√ 고혈압, 고혈당(당뇨병), 간염, 고지혈증 등 위와 관련된 검사항목의 결과가
비정상이거나 관련병력이 있는 경우 가입 시 매우 까다로운 절차를 진행하게 됩니다
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10
3
의적심사
(Medical Underwriting)
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11
Medical Underwriting의 이해
개념
Ⅰ.청약서
병력고지
Ⅱ. 건강진단
√청약서에 고지된 병력이나 건강진단 등을 통해 피보험자의
건강상의 위험요소를 심사하여 인수여부를 결정하는 것을
말합니다
√가입불가질병 34개 질환인지 여부 → 인수불가, 사절등록
√완치여부 → 현재 치료 중이거나 추적관찰중인 경우는
가입연기 또는 전기간 부담보 인수
√치료가 종결된 기왕증
- 진단명(병명)
- 치료기간, 치료내용
- 완치 및 재발여부
- 경과기간 등에 따라 인수여부를 심사합니다
√일반사망보험금 가입금액과 성별, 연령에 따라 실시하며,
√검사결과 수치에 따라 인수 또는 거절을 합니다
12
‘거절’ 과 ‘사절’
거절
사절
- 재청약 가능
- 청약가능기간 미달
- 재청약 불가
- 가입불가 34개 질병
- 검진결과 비정상으로
- 간염검사 : AFP 비정상
연기
-기타 검진 미실시,
보완서류 미첨부 등
VS - 고혈당검사 : HbA1C
비정상
- 고혈압 : 심전도검사
비정상
- 고혈압 합병증 有
3-1
가입불가 질병
(사절체 질환)
14
가입불가 질병
번호
질병명
1
C형 간염보균 및 검진결과 HCA Ab 양성인 경우
2
간 경 화, 간 경 변
3
근무력증
4
가드너증후군
5
류 마 티 스 성질환 치료력자
6
당 뇨 치료력 or 치료 중인 자
7
심근경색,심부전,협심증,심비대,관상동맥질환,심장판막질환,
8
심내막염 등 대부분의 심 장 질 환
강직성 척추염(‘11.4.1일 완화됨)
9
궤양성 대장염
10
고 혈 압 으 로 인 한 합 병 증 치료력 혹은 치료중인 자
※상기 질환은 현증 및 기왕증 모두에 해당되며 연금 포함하여 가입불가 질환임
15
가입불가 질병
번호
질병명
11
녹 내 장 (*2011.4.1일 인수기준 완화)
12
뇌 종 양 (악성/양성 포함)
13
뇌출혈,뇌경색,지주막하출혈,뇌졸중 등 (외상성의 경우 개별심사)
14
다발성 경화증
15
동맥경화증
16
담도폐쇄증
17
루프스
18
사구체 신염, 신부전, 신장이식, 인공투석력자, 신증후군, 수신증
19
속발성망막박리,망막변성,황반변성,포도막염,맥락막염, 홍채염
20
식도정맥류
※상기 질환은 현증 및 기왕증 모두에 해당되며 연금 포함하여 가입불가 질환임
16
가입불가 질병
번호
21
22
23
질병명
무도병
바렛식도
베체트병, 치 매, 파 킨 슨 병, 쿠싱증후군,크론병
24
25
비장종대
성인 수두증
26
27
장기이식을 받은자
에 이 즈(AIDS)
28
요붕증
29
30
재 생 불 량 성 빈 혈 , 혈소판감소자반증, 혈우병(20세이상 완화)
정신분열증,조울증,우울증 등 모 든 정 신 과 질 환 (선심사)
31
32
진폐증
폐기종
33
기관지확장증
34
천식 – 완치 후 2년 경과, 정상인 경우 주계약 가능(특약가입불가)
※상기 질환은 현증 및 기왕증 모두에 해당되며 연금 포함하여 가입불가 질환임
17
3-2
Rating
18
Rating에 따른 인수기준
-피보험자 개인의 위험 정도를 숫자로 표시하는 방법
-표준체의 피보험자를 100으로 정하고 위험 정도에 따라 점수를 부여
-위험이 높아질수록 100을 기준으로 +25점씩 올라감
종신보험
CI,장기간병
- Rating
- Rating
+50
+25
까지 경계체로 인수가능
(Rating 150까지)
까지 경계체로 인수가능
입원
연금
(Rating 125까지)
- Rating
+150
까지 경계체로 인수가능
(Rating 250까지)
19
검진결과에 따른 Rating
20
Rating] Medical Calculator 1-나이, 흡연, 키,몸무게
21
Rating] Medical Calculator 2-혈압, 고지혈, 고혈당
22
Rating] Medical Calculator 3 - 간기능
23
3-2-①
Rating-흡연
24
흡연 - CI 언더라이팅 가이드라인
◈현재 흡연 중이나
고혈압, 당뇨, 과체중, 고지혈증 등 다른 위험 요소가 없을 경우
상태
경도
구분
-1일 19개피 이하
Rating
인수여부
+0
인수
중도
-1일 20~39개피
+50
거절
중중도
-1일 40~59개피
+100
거절
고도
-1일 60개피 이상
거절
※고혈압, 당뇨, 과체중, 고지혈증, 천식 및 기관지염과 같은 만성폐질환,
말초혈관질환 등을 가지고 있다면 흡연 Rating에 추가하여 해당되는
위험요소를 더하여 Rating한다
25
Case.)흡연 – 20개비 이상
◈ 청약서
흡연고지 20개 →Rating +50 → CI가입불가, 종신가능
26
Case.)흡연
27
3-2-②
Rating-과체중
28
BMI(체중 / 신장2)-체질량지수
구 분
내 용
①정상범위 :
18 ~ 27
②체중(Kg)을 신장(m)의 제곱으로 나눈 수치
Ex)키가 153cm에 체중이 63kg이면
BMI
(체중 /
신장2 )
⇒ 63 /(1.53ⅹ1.53)= 약 27
③BMI 수치가
고혈압,
33 이상(비만,협장체)인 경우는
당뇨, 고지혈증, 관상동맥,
호흡기질환, 암의 합병증 가능성이 있습니다(종신도
불가)
④성별, 연령, 흡연, 음주 등에 따라 Rating점수가
달라질 수 있음
저체중
정상
18.5
과체중
23.5
경계
25
비만
27
고도비만
30
Kg/m2
29
Case1)과체중-BMI
BMI=
95/(1.78)2
=30
*178cm, 95kg =BMI 30 →Rating +50, CI가입불가
30
Case2)과체중-BMI
BMI=
104/(1.72)2
=35
*172cm, 104kg = BMI 35 →CI,종신
가입불가
31
3-2-③
Rating-간기능
32
Case)간기능검사- 검진시 유의사항 - 음주
검사명
결과
정상치
비정상여부
33
4
주요질환의
인수기준
34
4-1
고혈당
35
당뇨병 (Diabetes mellitus:DM)
36
고혈당(당뇨) 검사
◈ 고혈당검사 : 소변 및 혈중 당수치를 검사하는 것
검사 항목
Glucose
(요당)
FBS
(Fasting Blood
Sugar,혈당)
Glucose
참고치
negative
내용
-당뇨 검사의 시작
-소변중의 당을 검출하는 화학적 검사
-12~14시간 금식 후 혈당을 측정
70~110 g/dl -최근에는 혈중 Glucose검사를 시행
→ 비정상 시 HbA1c 검사 추가 시행
-당뇨 진단(정확성↑)
HbA1c
[추가]
4~6%
-당과 결합되는 혈색소(Hb)의 수치
-2~3개월 동안의 평균혈당 반영
→비정상 時 사절체 로 등록
37
[HbA1C(당화혈색소 검사)]관련 뉴스메디칼트리뷴(’10.4월)
당화혈색소 심질환, 뇌졸중도 예측
2~3개월간의 혈당변동을 파악할 수 있는 당화혈색소가 심질환과 뇌졸중도
예측할 수 있다고 미국 존스홉킨스대학 블룸버그 보건대학원 엘리자베스 셀
빈씨가 “New England Journal of Medicine’에 발표했다.
셀빈씨는 1990년 당뇨병이나 심혈관 질환이 없는 11,000례 이상의 혈액검체
의 당화혈색소를 15년간 측정한 결과 당화혈색소 수치의 상승은 당뇨병 진
단 위험 증가와 관련된 것으로 나타났다.
당화혈색소
5.0% 미만
5.0~5.5%
5.5~6.0%
6.0~6.5%
6.5%초과
당뇨병
48% 감소
정상
86% 위험 증가
4배 이상 위험 증가
5.5%미만인 사람의 16배 이상
심혈관질환
평균
평균
23% 증가
78% 증가
2배
다른 전문가들은 “ 이 검사법은 이전부터 있었지만 이번 연구는 당화혈색소
가 매우 훌륭한 표지자(marker)라는 사실을 보여주는 것이며 수치가 높을수
록 위험은 높아진다”고 말했다.
38
고혈당(당뇨병)
√인슐린의 부족 등으로 탄수화물 대사에 장애가 생긴 것을 말한다
√당뇨병 환자가 급격히 증가하고 있어 약 200만명에 이르는
것으로 추정되고 있으나, 이들 중 ½이상은 자신이 당뇨병
환자임을 모르고 지내는 경우가 많다
√당뇨는 그 증상보다는 합병증이 문제가 되는 것이며,
합병증으로는 망막질환,신경계질환, 신장질환, 뇌혈관질환,
관상동맥질환 등 광범위하게 발생한다
√완치가 어렵고 예후가 매우 불량하며, 사망률도 높다
구분
일사
재사 재상 CI
암
더블 수술 입원 연금
*완전 공복시 혈당수치가 정상범위를 초과한 경우, HbA1c(당화혈색소)를 추가로 시행함
- HbA1c(당화혈색소) 검사 정상
혈당과 당화혈색소 검사 수치에 따라 결정
- HbA1c(당화혈색소) 검사 비정상
구분
*당뇨병 또는 치료력자
가 입 불 가(사절)
일사 재사 재상
CI
암
더블 수술 입원 연금
가 입 불 가(사절)
39
Case)고혈당
1
2
3
√소변 중의 당(Glucose), 혈중의 당(Glucose)이 비정상인 경우, 마지막으로
HbA1c(당화혈색소)검사를 시행하며, 그 결과 비정상인 경우 사절체로 등록됩니다
40
Case2) 고혈당 검사
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41
Case2)고혈당 검사 결과
*Glucose 이상 → HbA1c 비정상 → 사절
→ 초과정도에 따라 특약없는 연금 1구좌 검토가능
42
Case)고혈당1.
43
Case)고혈당2.
44
Case)고혈당3.
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45
4-2
고혈압
46
고혈압 기왕증 – (고혈압질문서+진단B+심전도검사)
청약가능시점
*최소 6개월 이상(6회 이상,140/90 미만) 정상적으로
혈압관리가 이루어진 경우 청약가능
*의무기록지 첨부+진단C
※의무기록지 첨부 불가한 경우
청약요건
①소견서:치료기간,6개월간 혈압수치, 혈압조절상태,
치료약물 기재된 현상태 소견서
②고혈압질문서(당사 양식)
구분
일사
재사
재상
수술
입원
암
연금
CI
더블
*의적서류를 통해 최소 6개월
이상(6회 이상) 혈압관리가
정상이고
정상인 경우
*고혈압 합병증이 있거나,
정상인수
불가 불가
진단C 결과
심전도검사
비정상인 경우
가 입 불 가(사절)
√연금 상품을 1구좌(기계약 합산)만 가입하는 경우 - 의무기록지 또는 검진C 중 택 1
47
Case)혈압관리상태
양호한 혈압조절 : 140/90 이하로 6개월 이상 관리되는 경우
48
Case)고혈압질문서1.- 양호한 혈압조절 관리
양호한 혈압조절 : 140/90 이하로 6개월 이상 관리되는 경우
49
Case)고혈압질문서2.- 고혈압 합병증 여부
고혈압 합병증 여부: 합병증이 있는 경우 사절체로 등록됨
50
Case)고혈압 치료력자 인수기준
51
Case. 의무기록사본 – 고혈압 등
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52
Case)고혈압-심전도검사결과
고혈압 + 심전도 검사 이상 시: 부정맥 등 심전도 이상 시 사절체로 등록됨
53
Case)검진시 고혈압
54
4-3
B형 간염
55
B형 간염보균자-청약서 고지
√ 치료력 없는 건강보균자
청약요건
구분
*진단B + HBeAg + AFP 추가검진
일사
*HBeAg(-)이고(비활동성),
재사 재상 CI 암 더블 수술 입원 연금
부담보 인수
GOT,GPT,GGT(r-GTP)중 높은 수치가
(4. 간, 담낭 또는 담관)
정상수치의 1.3배 이내
가 입 불 가(사절)
*AFP검사 결과 비정상인 경우
√ 치료력 및 약물복용 간염보균자
청약가능시점
*치료 종결 후 1년 6개월 경과 時 청약가능
*복용약물,치료내용,현재상태,HBV DNA검사결과,
청약요건
1년6개월간 관리 내용이 확인 가능한 소견서
*진단B + HBeAg + AFP 추가검진
구분
*HBeAg(-)이고,(GOT,GPT,GGT(r-GTP))
수치가 정상인 경우
일사
재사 재상 CI 암 더블 수술 입원 연금
인수
인수 인수
가입불가
인수
56
Case1)B형 간염보균자
√HBsAg(간염보균여부) POSITIVE(양성)이나, HBeAg(활동성여부)NEGATIVE(음성)이고
AFP(간암표지자검사) 음성, 마지막으로 간기능수치가 정상범위 1.3배 이내임으로
→ 특정부위분류표 ‘4번 : 간장, 담낭 또는 담관 부담보’로 인수
57
Case2)B형 간염보균자
√HBsAg(간염보균여부) 양성, HBeAg(활동성여부)NEGATIVE(음성),AFP (간암표지자검사)
음성, 간기능수치 항목 중 SGPT(ALT) 76으로 정상범위인 40의 1.3배를 초과
→1년6개월연기, 치료진단서, 재검사→ 일사,재사, 재상만 가입가능
58
Case)B형 간염1.
59
Case)B형 간염2.
60
4-4
간기능
ING
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61
Case)간기능
62
4-5
소변검사
63
건강검진 항목 – 소변검사 10종
√최초 스틱을 통한 소변검사를 시행한 후 이상이 있을 경우
3 ~ 6개월 경과 후 재청약시 현미경적 정밀소변검사를 시행합니다
64
건강검진 항목 – 소변검사 10종
√소변검사 10종에 대한 건강진단 검사결과지 입니다
√스틱을 이용한 소변검사 항목으로
- 이상이 없는 경우 (음성, Negative) 나 (-)로 표기합니다
- 이상이 있는 경우 정도에 따라 (양성, Positive)나
(+, ++, 3+, 2pos, trace(극소량))로 표기합니다
√스틱 검사 결과 이상이 있는 경우 곧바로 현미경적 정밀검사를 시행하지 않고
3~6개월 정도 연기 후 재청약시 현미경적 정밀소변검사를 시행하여 인수여부를
결정합니다
65
소변검사-혈뇨
√혈뇨는 특별한 증상이 없는 경우가
많으나, 검출 그 자체만으로도
신요로계의 종양이나 이상 등을
나타내는 중요한 검사 항목입니다
구분
일사
더블
암
수술 입원
재사
재상 연금
CI
-현미경적정밀소변검사 추가
*혈뇨 2+ 검출시
-종신 : RBC 0~10까지 인수가능
-CI : RBC 0~5까지 인수가능
※여성이 생리 중인 경우 정상인수
*혈뇨 3+ 이상 검출시
가입연기
√ 혈뇨 3+ 이상인 경우 3~6개월 정도 연기 후 현미경적정밀검사를 통해 인수여부 결정
66
Case)혈뇨 2+
√소변검사 10종 검사결과 혈뇨(Occult blood) 2+ 검출되어 현미경적소변검사 시행
→ RBC 5~10 : 종신보험 인수가능 (CI가입불가)
67
Case)생리 중 혈뇨 2+, 현미경적정밀검사
√생리 중 혈뇨(Occult blood) 2+ 검출된 경우,
→ 여성 생리 중 혈뇨 2+는 정상인수 가능
68
Case)단백뇨
69
Case)콜레스테롤, 중성지방 등
70
4-6
종합
71
Case)종합
72
추간판탈출증 등 척추질환
심사 POINT
√추간판탈출증을 포함하여 대부분의 척추질환(척추관협착증, 척추분리증,
척추이분증, 척추전방전위증, 척추만곡증 등)은
보험가입 후 발병원인이나 가중된 장해의 원인이 재해인지 기존질환인지에
대한 분쟁가능성이 매우 높습니다
→ 재해상해특약 제한
척추관협착증
√신경이 지나가는 척추관이 여러 원인에 의해
협착되어 신경을 압박하는 질환
√요통을 주증상으로 하며, 방광이나 직장장애가
동반되는 경우 주의를 요함
√보존적 요법으로 개선되지 않는 경우 수술적
치료가 필요함
구분
일사
암
CI
더블
*현재 치료 중 인 경우
구분
*수술여부와 상관없이
척추관협착증 진단 時
수술
입원
재사
재상
가입연기
* 재발2회 이상
청약요건
FS/V
A
*진단서 또는 소견서 첨부
일사
암
CI
더블 FS/VA
수술
전기간 부담보 인수 가능
입원
재사
재상
불가
Case)척추관협착증
√진단서 상 척추관협착증으로 진단 및 수술 받고 현재 통증 등 증상없고 일상생활
및 사회생활 가능하다는 소견 → 요추부위 전기간 부담보 및 재해상해특약 불가
추간판탈출증
(디스크, 수핵탈출증 , 추간판팽윤)
√수핵을 둘러싸고 있는 섬유륜이 여러 원인으로
인해 파열되거나 튀어나와 신경을 압박하는 질환
√해당 부위의 요통과 좌골신경통을 일으키며,
보통 물리치료를 시행하다가 호전되지 않을 경우
수술적 치료를 시행함
구분
일사
암
CI
구분
FS/V
A
수술
입원
재사
재상
가입연기
*현재 치료 중인 경우
청약요건
더블
*6개월 이내 경과시 수술명 확인 가능한 소견서 첨부
일사
암
CI
더블 FS/VA
수술
입원
재사
재상
*수술을 받지 않은 경우
전기간 부담보 인수 가능
불가
*수술 완치 후 5년 이내
경과기간에 따라 부담보 인수 가능
불가
*수술 완치 후 5년 경과
정상인수
불가
전기간 부담보 인수 가능
불가
전기간 부담보 인수 가능
불가
*인공디스크,핀삽입,보형물
삽입술 시행한 경우
*재발 2회 이상
*장해 판정을 받은 경우
Case)추간판탈출증
√요추4-5번 추간판탈출증 진단 및 수술, 인공디스크 삽입한 경우
→ 요추부위 전기간 부담보 및 재해상해특약 불가
Case)추간판탈출증
√요추4-5번 추간판탈출증 진단 및 수술, 장해5급 판정 받은 경우
→ 요추부위 전기간 부담보 및 재해상해특약 불가